医疗机构使用医保基金违规情形——结算､卫健类违规

五师医保2024-06-21 20:03新疆

自2018年国家医保局成立以来,从国家层面到地方医保部门,逐渐建立和完善了日常巡查､专项检查､飞行检查､重点检查､专家审查等相结合的多形式检查制度｡在检查过程中,发现了各类违规使用医保基金的情形,笔者梳理了七类38种违规情形,供医疗机构和医保部门参考｡由于篇幅较长,本篇带来结算､卫健类以及其他违规｡

结算类

1_分解住院

释义:同一疾病或相同症状再次办理入院,一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程｡

1.将急性阑尾炎手术过程分解为手术前､手术中､手术后三次结算;

2.患者出院后立即办理入院,患者实际未出院;

3.将患者应该转科收治的情形,以先出院结算,后转科入院进行收治｡

2_重复住院

释义:以不同疾病或诊断在短时间内多次住院｡

3_选择患者

释义:选择有利于医疗机构“盈利”的轻症病例;或推诿不利于医疗机构的“亏损”急危重症病例｡

4_低码高编

释义:在高权重组内找近似诊断并进行编码;或根据MCC/CC表通过虚增次要诊断;或填写“对当前住院没有影响的早期诊断”“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”｡

5_低指征住院

释义:违反《临床诊疗指南》,将可在门诊治疗的患者收治住院､将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院､门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院;患者在院期间只做各项检验､检查和简单治疗的,以健康查体为主要目的｡

6_高码低编

释义:将诊断向较低权重组进行编码入组,纳入“按项目付费”结算

7_转嫁费用

释义:将应由医保基金支付的费用让患者自费支付;或将住院发生的费用让患者在门诊支付;或让患者到院外购买的行为｡

8_异常歧义

释义:为了降低亏损率,选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码,进入“QY组”按项目付费进行结算｡

卫健类

1_违规执业

释义:违反卫健相关法规,如超执业地点､执业范围､执业类别､诊疗科目等｡

1.西医未取得中医适宜技术许可,开展中医类治疗,如针灸､小针刀等;

2.执业地点在甲医院,实际在乙医院执业,费用纳入医保;

3.超执业许可规定开展手术项目;

4.无资质开展放射检查和治疗;

5.违规开展血液透析治疗;

2_其他违反卫健政策

1.违反《医疗机构医用耗材管理办法》,科室自行采购,使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材;

2.未建立医用耗材定期盘点制度,无法提供“进销存”数据;

3.使用Ⅲ级或植入类医用耗材时,未签署知情同意书;

4.使用过期､失效､淘汰的医疗器械或医用耗材｡

其他类

1_盗刷医保卡

释义:刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人,如冒名顶替｡

2_虚假结算

释义:提供虚假医疗信息､诊疗信息,虚构医疗服务项目进行结算｡

3_不配合调查

释义:未按要求提供相关检查资料､电子数据､财务､进销存台账,故意销毁､隐匿相关材料的,拒绝､阻碍调查的｡

4_虚假宣传

释义:以虚假政策进行宣传,诱导参保人员刷卡购药､就医的｡

1.虚假宣传医保卡要过期了;

2.虚假宣传个人账户要取消､个账金额要被收回;

3.宣传统筹账户要到期､过期｡

5_擅自减免

释义:减免自付､起付线､自费费用等手段,诱导参保人员门诊就医与购药｡