上海市关于DRG/DIP付费方式改革下医保基金监管的探索与思考

医动力医管中心2024年06月30日07:00山东

上海在开展国家DRG和DIP试点中,医保部门积极研究,多方合作,针对DRG/DIP付费机制下可能产生的违法违规行为,探索多种监管方式方法｡例如,应用CMI､RW､价格指数､BI等多维度指标体系进行大数据病组智能监控;通过项目与诊断及治疗方式的关联性对DRG/DIP付费下疑似违规进行判断;对DRG/DIP进行融合监管;等等｡本文对前期监管中发现的问题进行思考并提出建议｡

关键词:DRGDIP支付方式医保基金监管

2017年6月,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),明确“实行多元复合式医保支付方式,重点推行按病种付费,开展按疾病诊断相关分组付费试点”｡

2018年12月,国家医保局下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔2018〕23号),在全国30个城市开展DRG付费方式改革试点｡

2020年10月,国家医保局下发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)和《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》(医保办发〔2020〕49号),决定在71个城市开展按病种分值付费试点｡

随着DRG/DIP医保支付方式改革的深入推进,医保基金监管也面临许多新问题和新挑战｡

上海医保部门紧跟改革步伐,结合地方试点开展情况,及时转变工作思路,根据DRG/DIP付费机制的特点,对可能产生的违法违规行为进行深入研究,创新探索与DRG/DIP付费相适应的监管方法,为进一步加强医保基金监管工作提供新思路｡

一DRG/DIP付费下医保基金监管的新挑战､新问题

(一)上海DRG/DIP支付方式改革试点情况

2019年5月,上海按照国家医保局部署正式启动DRG付费试点,首批选取瑞金､中山､仁济､市一､市六5家三级医院｡目前已稳步拓展试点至27家三级医院;实现对CHS-DRG所有26个MDC､376个ADRG组及618个细分组的全覆盖,入组率超过97%｡

2019年7月,上海自行开展在闵行､嘉定两区和新华､十院2家三级医院的DIP付费试点｡2020年7月,进一步在长宁等9区扩展试点｡2020年10月,国家医保局启动DIP付费国家试点,上海作为试点城市参加｡上海DIP确定核心病种1.4万余组､综合病种2499组,住院病历入组率接近99%｡目前,已完成2020年度按DRG/DIP付费模拟清算工作｡

(二)DRG/DIP付费下监管面临的新挑战､新问题

DRG与DIP是以病种组合为基本支付单位的打包付费,支付水平并不随医疗机构所做医疗服务项目的多寡而变化,在一定程度上抑制了各医疗机构过度医疗的利益驱动｡

但是,DRG/DIP付费下有可能导致医疗机构通过套高病组､低标入院等方式获取更多非正当收入,通过分解住院､转移费用､推诿患者等方式不合理降低成本｡

这些违法违规行为不仅导致不正常的诊疗服务量增加､医疗费用增长,加重患者的费用负担,还会导致医疗质量下降,损害参保人员的合法权益｡

由于DRG/DIP付费方式的专业性､复杂性,利用DRG/DIP付费方式违法违规欺诈骗保行为的隐蔽性,医保监管部门面临全新的监管业务,缺乏有效的监管方法和专业监管力量,对医保基金监管工作提出了新的挑战,比按项目付费面临更大的监管压力｡

因此,面对DRG/DIP付费的医保基金监管,亟须转变工作理念,创新监管方法｡

二转变理念,探索DRG/DIP付费下的监管方法

(一)领导重视､高位推动,成立技术指导组和监管组

上海市委市政府高度重视DRG/DIP付费国家试点工作,制定了《上海市深化医改重点行动计划(2020—2022年)》,明确推进建立“四位一体”的多元复合医保支付模式,即以区域性医疗中心为核心的大数据病种分值(DIP)付费体系､以提升三级医院优质医疗资源使用效率为核心的DRG付费体系､以强化家庭医生签约服务制度为核心的医联体内按人头付费体系､以建立符合精神康复护理等长期住院特点为核心的按病种床日付费体系｡

同时,上海市医保局成立了以局主要领导为组长,市卫健委､财政局､申康中心分管领导以及试点医院院长为副组长的DRG/DIP付费试点工作组,负责协商解决试点中的重大政策和事项,整体推进试点工作,下设办公室､技术标准小组､医疗机构指导小组､培训评估小组和监管小组｡

(二)注重研究､加强合作,开展产学研成果转化

集中骨干力量,与大学､学术机构和信息技术公司合作,研究探索DRG/DIP付费下的医保监管方式方法,并将研究成果及时转化为实践应用｡

2015年起,与复旦大学公共卫生学院､卫健委卫生技术评估重点实验室(复旦大学)合作开展“上海市医疗保险基金使用风险识别及监管策略研究”,在全面分析和构建上海市医保基金使用风险指标体系的基础上,重点选取经皮冠状动脉内支架置入术､胆囊切除术､大隐静脉闭合术三个病种探索基于病种的风险识别路径｡

2019~2020年,在国家医保局基金监管司的指导下,与上海市医疗保险协会､中山大学医药经济研究所合作开展“基于大数据病种付费应用于基金监管模式研究”(国家医保局基金监管司委托课题),运用上海医保结算数据和病案首页数据,通过病种组合的生成和病种组合指标的测算,探索形成基于大数据的病种组合KPI评价方法的新型医保监管评价指标体系,为随后开发基于大数据病种付费的智能监控系统,加强DRG/DIP付费下的监管,提供借鉴和参考｡

此外,还与科研机构､信息技术公司合作,在借鉴国际国内DRG付费监管先进做法的基础上,应用知识图谱和无监督机器学习等方法,探索基于DRG/DIP付费的大数据监管｡

三结合实践,创新DRG/DIP付费下的智能监管

紧密结合支付方式试点改革,重点针对DRG/DIP付费可能面临的套高病组､低标入院､转移费用等新问题,树立新的监管理念,运用新的技术手段和监管方法进行以下探索｡

(一)应用CMI､RW､价格指数､BI探索大数据病组智能监控

鉴于DRG和DIP付费试点初期,医保按项目付费下医疗机构原来常见的违法违规行为(如违规收费､过度医疗等)在新的支付方式改革后还会延续,而DRG和DIP付费下也会产生新的违法违规行为｡

在传统违规行为与DRG/DIP付费下新产生的违规行为交织并存的情况下,应用CMI､RW､价格指数､均衡指数(BI)等指标,通过横向或纵向比较,对某医疗机构同一病组病例异常情况进行分析和预警｡通过对以上指标偏离度的分析,对指标分布离散程度大的病组加强监管｡以上指标适用于医院､科室､医生等各个维度的比较｡

目前,基于2018~2020年定点医疗机构医保结算数据和病案首页信息,从医院､科室､医生三个层面,对不同病组费用的偏离度进行深度分析和挖掘,发现不合理检查和不合理治疗等问题｡

以“胆囊结石伴有其他胆囊炎+腹腔镜下胆囊切除术(K80.1+51.2300)”病组为例,2018年上海市医保病人共有9065例,锁定费用高出95%分位数的费用异常病例452例,分布在全市55家医院,成为该病组的重点监管对象｡同时,对门诊费用与住院费用进行关联分析,提示可能存在住院费用向门诊转移问题｡

(二)建立项目与诊断及治疗方式的关联,进行疑似违规判断

套高病组是DRG/DIP支付方式下比较典型的欺诈骗保现象｡通过建立诊疗项目､医用材料､药品与疾病诊断及治疗方式等的关联,制定了相应的监控规则,通过对医用材料与诊疗项目､药品与诊疗､诊疗与诊疗､药品与疾病诊断､诊疗与疾病诊断的匹配筛查,对医疗机构是否存在套高病组的违规现象进行判断｡

如阑尾炎手术在《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》中有两个组别,分别是“GD1伴穿孔､化脓､坏疽等阑尾切除术”和“GD2阑尾切除术”｡

由于GD1疾病严重程度､复杂程度明显高于GD2,因此两组使用的抗生素､诊疗项目､耗材也会有较明显的临床差异｡根据GD1与GD2的抗生素使用差异､诊疗项目适应范围不同(GD1使用胃肠减压/引流管引流/血培养,GD2不使用)以及耗材使用与手术类型的逻辑关系,制定相应规则｡如果以上3个规则不支持符合GD1的判定,则提示疑似高套诊断入组｡

(三)探索基于DRG/DIP分组的融合监管

DRG和DIP均为基于ICD-10､ICD-9-CM3的编码体系形成的疾病组合,数据基础属于同一来源,而实施支付后导致的违法违规现象也基本趋同｡从底层数据融合开始,把疾病作为监管的最基本单位,分别归集于DRG和DIP不同场景下实现智能监管的综合应用｡主要从以下三个方面进行监管｡

一是对所有病例数据进行DRG和DIP分组,对两种分组中偏离度异常的病例进行分析预警,分别将DRG病组､DIP病组的预警病例纳入监管,并将两种分组都预警的异常病例作为重点监管对象｡

二是鉴于DRG和DIP分组颗粒度的粗细不同,建立同一疾病DRG与DIP分组的关联对应,基于DIP病例的流向和构成,应用均衡指数(BI)对同一疾病高､低资源消耗DIP病组的客观分布进行比较分析,对可能存在的病组高套情形进行甄别判断｡

三是利用聚类分析方法对某一DIP病组发生医疗项目明细的特征聚类,建立DIP病组画像｡通过画像特征与其他病组医疗明细进行比对,如果医疗明细项目特征相似,而主要诊断和治疗方式差别较大,可能存在套高病组或套低病组的情况｡例如,应用病组画像,发现某医院将“经十二指肠镜乳头扩张术病组”高套入“胆管结石伴有胆管炎:胆总管探查术病组”｡

(四)结合示范点建设开发了DRG/DIP付费下的智能监管功能

2019年,上海入选“国家医保智能监控示范点”建设城市｡按照国家医保局“两试点一示范”要求,在充分吸纳DRG/DIP大数据监管相关研究成果的基础上,在上海市医保智能监管系统中,专门开发了DRG和DIP付费下的智能监控功能模块,建立了病种费用偏离､套高病组､低标入院等类型的监控规则库,通过系统实现了上海市､区医保监管部门对DRG和DIP试点医疗机构的自动预警､分析监控和疑点核查｡

同时,上海还构建了医保支付改革决策支撑平台(医保端)和医保支付改革信息服务平台(医院端),建立了常态化､制度化的DRG/DIP核心效果付费激励指标评价机制,以及医保部门与医疗机构之间的沟通反馈机制｡

四思考和建议

(一)对DRG/DIP付费下监管存在问题的思考

1.医疗质量的监管

医疗质量是病人就医的根本需求,也是医院生存和发展之本｡由于DRG/DIP打包支付的特性,可能出现医疗机构尽可能压缩成本而导致医疗质量下降｡

比如,缩短住院日,在患者费用接近于支付标准时就安排病人出院;减少住院期间服务成本,包括使用低价药品､低价服务项目､低价耗材等｡因此,在DRG/DIP付费下的监管中需要对医疗质量更加关注｡

目前,在DRG/DIP付费下的监管中比较多地集中在对套高病组､低标入院､分解住院等违法违规行为的监管上,对医疗质量监管存在不足,需要建立健全包括医疗服务能力､质量､安全､效率和费用等在内的医保监管指标体系｡

2.医疗机构端医师提醒的合理设置

为了防范DRG/DIP付费带来的医保支付风险,部分实施DRG/DIP付费的试点医院,在医师工作站设置了医师提醒功能,能够参照病组支付标准对病例诊断､治疗与收费项目的逻辑进行提醒｡

通常医院设立医师提醒的初衷是好的,但在使用过程中,发现有医生利用医师提醒功能提前修改病历､不合理规避支付风险的现象｡因此,对医院应用医师提醒功能应当正确引导,合理设置提醒规则｡

3.支付方式改革过程中新老问题的并存

支付方式改革是一个渐进的过程,在DRG/DIP付费试点的同时,按项目付费产生的过度医疗､违规收费等问题依然存在｡并且,不论在哪种付费机制下,医疗机构获取收益最大化的冲动往往不会改变,可能利用DRG/DIP付费机制的缺陷,产生诱导住院､选择轻症患者､分解住院､服务不足等违法违规新问题,也可能产生新形式的过度医疗,如应用技术难度更大､收费更高的诊疗方案套高病组,以获取更多医保基金｡医保部门需要清醒地认识更加复杂的监管形势,不断提高监管能力和水平｡

(二)对完善DRG/DIP付费下监管的建议

1.形成支付与监管一体化管理模式

DRG/DIP支付与监管都是应用医保结算数据和病案首页信息,监管部门须将医保支付结果和支付标准作为监管依据｡建议支付部门将掌握的DRG/DIP效能运行评价情况､监测到的异常问题,以及相关数据共享给监管部门,用于医保审核监管｡监管部门将监管结果反馈给支付部门,用于对医疗机构的考核评价与年度清算,形成支付与监管一体化管理模式｡

2.加强综合监管和治理

医保监管部门要加强与卫健等部门的合作,从不同职能加强对定点医疗机构的监督管理｡医保监管部门积极联合卫健部门对医疗服务质量和医疗服务行为进行监管｡医疗机构和医生是医疗行为的主体,应加强医院医保管理,定期自查自纠,严格按照医疗业务标准和规范提供基本医疗服务｡

医保部门应加强对医院及医务人员医保政策培训和引导,强化沟通互动,避免发生不必要的违法违规行为｡发挥社会监督作用,密切监测舆情和受理患者投诉,发现问题及时处理｡

3.开展研究合作,提升监管能力

鉴于医疗的专业性和复杂性､支付方式的多元化,医保监管面临更加复杂专业的形势,需要加强监管人员的专业性,探索更有效的监管方法,进一步增强监管力量,以应对医保监管的全新挑战｡

实践中,上海等地与学术机构､专业信息技术公司加强课题合作,将研究成果转化成监管应用,取得了良好的效果｡建议医保部门广泛开展研究合作,交流监管经验,加强监管业务培训,提升监管能力｡