河北省医疗保障局河北省财政厅河北省卫生健康委员会河北省中医药管理局关于开展2024年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知

冀医保发〔2024〕5号

各市(含定州､辛集市)医疗保障局､财政局､卫生健康委(局)､中医药局,雄安新区管委会公共服务局､改革发展局:

为深入贯彻落实党中央､国务院和省委､省政府关于加强医保基金监管决策部署,规范医疗保障基金使用,打击医保领域违法违规行为,切实维护医保基金安全,按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)要求,省医保局､省财政厅､省卫生健康委､省中医药局决定在全省范围内开展2024年医疗保障基金省级飞行检查工作｡现将《2024年医疗保障基金省级飞行检查工作方案》印发给你们｡请遵照执行｡

河北省医疗保障局

河北省财政厅

河北省卫生健康委员会

河北省中医药管理局

2024年5月27日

(主动公开)

2024年医疗保障基金省级飞行检查工作方案

为深入贯彻党中央､国务院和省委､省政府决策部署,全面落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号),按照《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》(医保发〔2024〕12号)要求,省医保局､省财政厅､省卫生健康委､省中医药局决定在全省范围开展2024年医疗保障基金飞行检查,现制定工作方案如下｡

一､总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神,始终把维护医保基金安全作为首要任务,推进飞行检查常态化,加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度,坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”｡省级飞行检查坚持以上查下,统筹全省医保基金监管力量,通过“下查一级､各市交叉”机制,对市县开展监督检查,着力破解“熟人社会､同级监督”难题;坚持广泛覆盖,实现全省所有统筹区､各类医保基金使用主体全覆盖,重点关注医保基金收支体量较大､医疗服务资源比较丰富的地区和机构;坚持随机抽查和指定检查相结合,随机确定被检机构或根据举报线索､智能监控疑点等直接确定,强调公平公正和警钟长鸣,引导定点医药机构强化自律､主动规范;坚持突出重点,聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域,压茬推进､逐步规范解决;坚持标本兼治,严厉打击医保领域的各类违法违规行为,健全完善基金监管长效机制,聚焦问题根源,一体推进打击整治和源头防控,实现医保政策执行到哪里,监管触角就延伸到哪里｡

二､检查对象

(一)被检地

每个设区市确定2个被检地:一是市本级;二是在全市范围内随机抽取一个县(市)｡定州市､辛集市､雄安新区直接作为被检地｡

(二)被检机构

市本级被检机构,由飞行检查组从被检地医保基金支付排名靠前的定点医药机构中抽取1家医疗机构和2家药店(门诊保障定点药店､普通定点零售药店各1家),其中石家庄市增加1家省管医院作为省本级被检机构;县(市)被检机构,由飞行检查组从被检地医保基金支付排名靠前的定点医药机构中抽取2家医疗机构(1家公立机构､1家民营机构)｡

定州市､辛集市､雄安新区被检机构,由飞行检查组从被检地医保基金支付排名靠前的定点医药机构中抽取2家医疗机构(1家公立机构､1家民营机构)和2家药店(门诊保障定点药店､普通定点零售药店各1家)｡

飞行检查组也可根据举报线索､智能监控疑点等直接确定被检机构｡2022年及以后接受过国家或省级现场飞行检查､省级专项检查的机构不作为本年度被检单位｡

(三)“回头看”抽查

对2023年省级飞行检查整改情况开展“回头看”｡由飞行检查组从2023年接受过省级飞行检查的定点医疗机构中,随机抽取1家进行“回头看”检查｡

三､检查内容

重点检查2022年1月1日至2024年5月31日期间医保基金使用､管理及医疗保障有关内部控制制度建设､实施等情况,如有需要可追溯检查以前年度｡

(一)定点医疗机构检查内容

1.常规检查内容

(1)医保政策落实情况｡具体包括:医保内控管理情况(包括日常监管)､财务管理情况;病历相关资料管理情况;药品和医用耗材进销存管理情况;医保目录内药品､医用耗材和诊疗项目使用情况;住院病人次均费用和医保报销比例情况;向社会公开医药费用､费用结构等信息情况;属地医保部门监督检查发现问题整改情况(包括协议管理和日常稽核等)｡

(2)一般违规问题｡具体包括:分解住院､挂床住院;过度诊疗､过度检查､分解处方､超量开药､重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费､超标准收费､分解项目收费等造成医疗保障基金损失的问题等｡

2.重点检查内容

(1)聚焦重症医学､麻醉､肺部肿瘤等领域,查处违法违规使用医保基金行为,重点查处欺诈骗保问题｡

(2)聚焦心血管内科､骨科､血液净化､康复､医学影像､临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域,检查是否按要求自查整改｡

(3)聚焦药品耗材网采情况,重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材,是否存在采购高价药品和医用耗材多､采购低价少,违规线下采购药品或医用耗材､诱导患者院外购买药品或医用耗材､倒卖带量采购药品赚取差价等违法违规问题等｡

(4)针对收治跨省异地就医患者,检查是否存在违法违规使用医保基金的行为｡

(5)检查是否存在串换药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施等违规问题｡

(6)检查是否存在诱导､协助他人冒名或者虚假就医､购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;伪造､变造､隐匿､涂改､销毁医学文书､医学证明､会计凭证､电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等骗取医疗保障基金支出等欺诈骗保问题｡

(7)检查是否存在虚计(精神状态检测､血液透析､针灸､推拿等诊疗服务次数)､虚增计费项目等问题｡

(8)检查是否存在组织引导患者到院外自费购买药品､转嫁费用问题,与医药企业开展不正当合作,篡改基因检测报告等为欺诈骗保提供便利等问题｡

(二)定点零售药店检查内容

1.常规检查内容

具体包括:将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品套刷医保凭证;空刷､盗刷医保凭证;伪造､变造医保药品进销存票据和账目;伪造处方或参保人员费用清单;为非定点零售药店､中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等问题｡

对门诊保障定点药店还要检查医保目录内药品配备情况;药品“进销存”台账建立情况,以及是否实时上传进销存数据;普通门诊､门诊慢性病和门诊特殊疾病电子档案或纸质档案建立情况;药品集中采购平台采购药品情况;视频监控设备配备及运行情况;提供门诊保障购药服务的,处方相关规定执行情况;提供门诊慢性病､门诊特殊疾病用药的,患者购药间隔情况;药品价格政策执行情况等内容｡重点核查是否存在虚假购药;将报销比例低的药品串换为报销比例高的药品;为参保人员转卖药品､接收返还或其他非法获利提供便利;虚假宣传和诱导销售等问题｡

2.重点检查内容

(1)虚假购药｡伪造处方或费用清单,空刷､盗刷医保卡或医保电子凭证｡

(2)参与倒卖医保药品｡

(3)串换药品｡将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算,伪造､变造医保药品“进､销､存”票据和账目｡

(三)飞行检查“回头看”检查内容

2023年省级飞行检查对象查出问题的根源分析､整改措施､长效机制建立情况;属地医保部门对违规资金追回情况以及行政处罚实施情况等｡重点关注检查发现的问题是否仍然存在,是否整改到位｡

四､组织形式

采取“省级组织､各市交叉､属地配合”模式开展省级飞行检查工作｡

(一)省级组织推动｡由省医保局牵头,省财政厅､省卫生健康委､省中医药局配合组织省级飞行检查工作｡省医保局会同有关部门制定检查方案､组织现场检查､督促问题整改,负责指定处级干部担任督查员指导监督检查工作,派出联络员沟通协调具体工作,完成参检市和被检市交叉配组,确定检查对象｡

(二)各市交叉检查｡参检市医保部门牵头组建飞行检查组,参检市财政､卫生健康(中医药)等部门配合抽调检查人员,协调医疗行业专家参与定点医药机构现场检查｡省级飞行检查实行组长负责制,组长由各市级医保部门分管基金监管工作的负责同志担任,全面负责具体实施现场检查工作,合理确定每组的检查人员和现场检查时间｡参检市做好飞行检查组专家的差旅费用保障｡

(三)属地配合落实｡被检市医保､财政､卫生健康(中医药)等部门配合做好省级飞行检查的筹备､组织､实施,负责组织定点医疗机构开展自查自纠,做好现场检查期间的资料调取､政策解读､联络协调､沟通反馈｡省级飞行检查结束并反馈问题后,被检市负责组织后续处置整改工作,在全市范围开展延伸核查｡

五､工作安排

(一)启动飞行检查｡印发关于开展2024年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知,制定检查流程､检查方法､检查标准并完成交叉配组｡(2024年5月31日前完成)

(二)组织自查自纠｡各市按照2024年全省医保基金违法违规问题专项整治部署,对照《河北省2024年医保基金违法违规专项整治暨医保基金监管效能提升年活动定点医疗机构自查自纠清单》(《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》(冀医保发〔2024〕4号)附件2)内容,完成自查自纠,形成自查自纠情况报告,退回违法违规使用的医保基金｡(2024年5月31日前完成)

(三)提取校验数据｡省医保局负责提取各统筹区列入省级飞行检查范围的定点医药机构有关数据,完成试入库､校验等工作并留存备查｡(2024年6月15日前完成)

(四)开展现场检查｡飞行检查组赴被检市召开省级飞行检查启动会,合理抽组业务骨干､医疗专家等检查人员,组织开展现场检查｡省医保局对各组检查情况､检查结果进行统筹,于现场检查结束后,分批组织结果反馈,并向被检地医保部门移交省级飞行检查相关资料｡(2024年10月底前完成)

(五)组织后续整改｡各市按照法律法规､政策要求,做好省级飞行检查移交问题的后续核查､处理处罚和整改落实｡市级医保部门在收到省级飞行检查结果反馈后的30个工作日内向省医保局先行报送整改方案,案件处理完结后5个工作日内报送书面报告｡(2024年12月底前完成)

(六)完成工作总结｡省医保局完成2024年省级飞行检查工作总结｡在征求有关部门意见后,视情通报检查情况､曝光典型案例｡(2024年12月底前完成)

六､工作要求

(一)提高思想认识｡坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,充分认识开展医疗保障基金飞行检查工作是贯彻落实党中央､国务院和省委､省政府决策部署的具体要求,在维护医保基金安全､促进医药卫生事业高质量发展等方面具有重要意义｡要按照统一安排,制定参与省级飞行检查的实施方案,加强组织领导,强化协同配合,形成工作合力,有力有序推进省级飞行检查工作取得实效｡

(二)提升执法效能｡参检市和飞行检查组要加强对检查人员的教育､管理､监督,确保严格执法､规范执法､公正执法､文明执法｡要组织检查人员认真学习检查资料,准确掌握检查目标､重点､方法,确保执法程序严谨､检查结果精准｡要严格执行《医保基金飞行检查行为规范(试行)》,督促检查人员自觉遵守政治纪律､廉洁纪律､群众纪律､保密纪律､工作纪律｡

(三)强化处置整改｡要按照法律法规要求,及时开展省级飞行检查后续处置,依法依规进行协议､行政等处理处罚,确保处置整改到位｡要坚持宽严相济,对违法违规行为区分性质分类处置,对以往检查发现问题要求整改或自查自纠后,仍屡查屡犯的,要从严从重处置;对主观恶意的欺诈骗保问题,要综合运用司法､行政､协议等手段严厉打击｡

(四)健全长效机制｡各市要举一反三,针对省级飞行检查指出的典型性､普遍性､突出性问题,在全市范围开展集中整治,做到查处一个､纠治一批､规范一片｡要用好省级飞行检查结果,探索开展典型案例内部通报等工作,强化以案为鉴､以案促改和警示教育｡要认真研究问题背后的体制机制障碍,不断完善医保基金监管制度体系,织密扎牢医保基金安全防护网｡