关于印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》的通知

医保办发(2019)21号

各省､自治区､直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

为加强医疗保障基金监督检查,打击各种欺诈骗取医疗保障基金行为,确保医疗保障基金的安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规,我局制定了《医疗保障基金监管飞行检查规程》,现印发执行｡

附件:医疗保障基金监管飞行检查规程

国家医疗保障局办公室

2019年7月15日

医疗保障基金监管飞行检查规程

第一章总则

第-条为加强医疗保障基金监督检查,打击各种欺诈骗取医疗保障基金行为,确保医疗保障基金的安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规,制定本规程｡

第二条本规程所称医疗保障基金监管飞行检查(以下简称飞行检查),是指国家医疗保障局对全国范围内定点医药机构和经办机构及工作人员､参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查｡

第三条国家医疗保障局负责组织实施全国范围内的飞行检查,省市医疗保障部门接受国家医疗保障局邀请派人参加异地飞行检查｡

第四条飞行检查遵循依法依规､相对独立､客观公正､程序严谨的原则｡

第五条国家医疗保障局及有关工作人员应当严格遵守有关法律法规､廉政纪律和工作要求,不得向被检查对象提出与检查无关的要求,不得泄露飞行检查相关情况､举报人信息及被检查对象的商业秘密｡

第二章启动

第六条有下列情形之一的,国家医疗保障局可以开展飞行检查:

(一)投诉举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(二)医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(三)开展“双随机､一公开”基金监督检查的;

(四)应地方医疗保障部门邀请,对当地可能存在严重违法违规定点医药机构开展检查的;

(五)其他需要开展飞行检查的情形｡

第七条开展飞行检查应当制定检查方案,检查方案应明确检查组成员､检查对象､检查目的､检查内容､检查方式､实施步骤和工作要求等｡

飞行检查可邀请卫生健康､公安､药监等有关部门派人参加,

开展飞行检查,可向符合条件的第三方机构购买专业人员服务｡

第八条飞行检查组应由2名以上检查人员组成｡检查组实行组长负责制,组长由国家医疗保障局基金监管司指定｡检查组成员由医疗保障行政执法人员或相关部门人员､受委托的专家及第三方机构人员等组成｡根据检查工作需要,可邀请新闻媒体参与监督｡

参加检查的人员应当签署保密承诺书(附件1),检查活动与其个人可能有利益冲突的,应当主动提出回避

第九条检查组成员不得事先泄露检查行程和检查内容｡检查组在指定地点集中后,第一时间按检查方案开展检查｡检查组成员不得擅自透露检查情况､发现的违法线索等相关信息｡

第十条开展飞行检查时,可以适度提前通知被检查对象所在地医疗保障部门｡被检查对象所在地医疗保障部门应当保障检查活动安全顺利开展,并派人员协助检查,按检查组要求做好前期准备工作｡协助检查的人员应当服从检查组统一安排｡

第十一条国家医疗保障局加强对检查组的调度和指挥,根据现场检查反馈情况及时调整应对策略,必要时启动应急机制,并可以派相关人员赴现场协调指挥｡

第三章检查

第十二条检查组到达检查现场后,检查人员应当出示相关证件和《国家医疗保障局飞行检查告知单》(附件2),通报检查要求及被检查对象的权利和义务｡

第十三条检查组根据情况需要,可以收集､拷贝或者复制相关文件资料,拍摄实物和现场情况,采集实物以及询问有关人员等｡

检查组进行现场检查的,应当制作现场检查记录(附件3)｡现场检查记录应当包括检查时间､地点､现场状况等,并由相关人员签字｡现场检查记录应当及时､准确､完整,客观真实反映现场检查情况｡

检查组询问有关人员的,应当制作询问笔录(附件4)｡询问笔录应当包括询问对象姓名､工作岗位和陈述内容等,并需询问对象逐页签字或按指纹｡

飞行检查过程中形成的记录及依法收集的相关资料､实物等,可以作为处罚中认定事实的依据｡

第十四条检查组认为证据可能灭失或者以后难以取得､需要采取行政强制措施的,可以要求被检查对象所在地医疗保障部门依法采取证据保全或者行政强制措施｡被检查对象所在地医疗保障部门应当予以配合｡

超过封存期限仍需核查的资料,检查组可以征求被检查对象同意后办理借阅手续,借阅后可以委托第三方保管,检查组可以查阅,及时归还｡检查组调取被检查对象相关材料时,被检查对象拒绝提供的,检查组应如实记录,可请当地医疗保障部门见证签字｡第十五条有下列情形之一的,检查组组长应当立即报告国家医疗保障局基金监管司:

(一)需要增加检查力量或者延伸检查范围的;

(二)需要解除医保服务协议的;

(三)涉嫌犯罪需要移送司法机关的;

(四)其他需要报告的重大事项｡

第十六条现场检查时间和检查措施由检查组根据检查需要确定,原则上控制在一周以内｡需要公安等部门配合的,可要求当地医保部门协调,以能够查清查实问题为原则｡

第十七条现场检查结束时,检查组应当在讨论一致的基础上形成书面意见,由检查组组长当面向被检查对象所在地医疗保障部门反馈(附件5)｡

第十八条检查结束后,检查组应当撰写检查报告｡

第四章处理

第十九条飞行检查发现涉嫌违法行为,被检查对象所在地医疗保障部门组织查实后,依法依规进行处理｡

检查组应当对被检查对象拒绝､逃避检查的行为进行书面记录,责令改正并及时报告国家医疗保障局基金监管司;因被检查对象拒绝､逃避检查造成无法完成检查工作的,当地医疗保障部门应解除医疗保障服务协议,并追究其相关责任｡

国家医疗保障局基金监管司跟踪督导被检查对象所在地医疗保障部门后续检查及处理情况｡

第二十条针对飞行检查中发现的区域性､普遍性或者长期存在､比较突出的问题,检查组组长可以约谈被检查对象所在地医疗保障部门主要负责人｡

被约谈医疗保障部门应当在15个工作日内提出整改措施,并将整改情况上报国家医疗保障局｡

第二十一条医疗保障部门工作人员有下列情形之一的,按照有关规定给予行政处分和纪律处分,其中涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)泄露飞行检查信息的;

(二)泄露举报人信息或者被检查对象商业秘密的;

(三)出具虚假检查报告的;

(四)违反廉政纪律的;

(五)有其他滥用职权或者失职渎职行为的｡

第五章附则

第二十二条省级医疗保障部门可参照本规程,组织开展全省范围内的飞行检查｡

第二十三条本规程由国家医疗保障局基金监管司负责解释,自颁布之日起实施｡

附件:1.飞行检查组人员保密承诺书

2.国家医疗保障局飞行检查告知单

3.国家医疗保障局飞行检查记录单

4.国家医疗保障局飞行检查询问笔录

5.国家医疗保障局飞行检查情况反馈

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