关注!DRG支付方式改革的西安实践

西安市医疗保障局2024年08月01日20:11陕西

医保DRG支付方式改革,可以提升医保基金的使用效率,促进医疗规范化运行,提高医疗资源的利用率｡陕西省西安市作为30个DRG付费国家试点城市之一,于2021年10月开始在6家医疗机构试点DRG实际付费｡此后两年,西安市持续扩大DRG付费覆盖面,符合条件的243家医疗机构全部实现DRG付费｡在实现统筹地区､医疗机构､病种分组､医保基金“四个全覆盖”的同时,西安市不断完善､DRG支付机制,积累了一些经验｡

01西安市DRG改革实践

一是编制区域总额预算｡西安市在每年年末时,编制下一年度DRG付费区域总额预算方案｡在编制时,职工与城乡居民两个群体分别测算,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,综合考虑当年基金收入和支出､医疗费用总额､医疗机构住院总病例数､参保人数及增长预期､参保人员的年龄结构及缴费水平､药品和医用耗材集中带量采购降价､医疗成本上涨､重大政策调整和医疗服务数量､质量､能力等因素,评估下年度基金支出增长率,形成下年度DRG付费预算总额报告｡区域总额预算结果主要用于确定下年DRG付费费率､DRG病组支付标准和区域内医保基金的支出总量｡经测算,预计2024年全市职工和居民住院总病例分别为103.26万人次､108.29万人次,住院总费用分别为124.04亿元､104.54亿元,医保住院统筹基金支出分别为99.95亿元､59.7亿元｡其中,职工和城乡居民DRG付费住院总病例分别为95.51万人次､99.13万人次,DRG住院总费用分别为114亿元､92.68亿元,预测DRG住院病例的总权重分别为995162､955365,DRG区域预算总额分别为88.44亿元､55.99亿元｡

二是调整病组､权重､费率｡在2024年病组调整时,西安市收集全市2021年—2023年各级定点医疗机构的全部住院病例数据共355万条,经过标化､入组､裁剪等步骤,剔除不符合统计分析的数据后,入组有效病例数据325万条｡在病组方面,西安市严格按照国家医疗保障CHS-DRG细分组方案(1.1版)划分的376个ADRG病组执行｡细分组在CHS-DRG(1.1版)628个细分组的基础上,结合入组数据情况和本地临床诊疗实际情况,增加一个细分组AH10病组(ECMO或全人工心脏植入术),形成629个本地细分组｡在权重方面,使用历史数据法,对全市2021年—2023年收集的住院病例数据,按照1:2:7的权重比例,入组确定624个细分组权重,同时对22个QY组和两个00组(0000组､P00组)赋予相应的最低权重,共确定了648个DRG细分组权重｡此外,因缺失数据存在5个DRG病组无权重,对这5个病组在DRG付费时按照特殊病例单议结算｡在费率方面,根据区域总额预算方案的DRG付费基金预算总额､预测的住院总人次､住院总费用等数据和医疗机构服务水平､服务能力､CMI值､收治患者数量､次均住院医疗费用等指标,按照医疗机构级别的不同,将费率分为三级､二级､一级三个档次,2024年度三级､二级､一级医疗机构DRG付费费率分别为11762.43元/权重､7788.25元/权重､4770.71元/权重｡

三是设置基层病组｡为推进不同级别医疗机构合理收治患者､助推分级诊疗,西安市从本地DRG细分组中遴选出医疗费用稳定､临床路径明确､各级医疗机构都有诊疗能力､技术差异性不大的常见病､多发病病组确定为基层病组,2024年西安市基层病组共10组｡基层病组在结算时实行两档费率,在一级医疗机构就医的,按照DRG付费一级医疗机构费率(即4770.71元/权重)结算;在二级及以上医疗机构就医的,按照二级医疗机构费率(即7788.25元/权重)结算(见表1)｡

四是设立医疗机构倾斜支持系数｡对被国家发展改革委等部门确认为国家医学中心的医疗机构,结算时在基础费率上增加2.5%;对被国家卫生健康委确认为国家医疗中心的医疗机构,其涉及的相关专科的MDC所有病组结算时在基础权重上提高2%;对国家级､省级､市级重点专科(学科),选择专科(学科)相对应的3个ADRG病组,在权重上分别提高3%､2%､1%｡

五是明确特殊病例单议及除外支付项目｡医疗机构于结算所属月份的次月15日前可提出特殊病例单议申请,申请病例数不超过当月该医疗机构出院总人次的3%,经审核通过的特殊病例在年终清算时采用按项目付费｡特殊病例单议的适用范围包含住院总费用超过DRG病组支付标准5倍的病例､开展新技术项目的病例､无权重病组的病例､DRG分组方案未包含而进入QY组的病例､其他经专家评定可纳入的病例等五类｡西安市DRG除外支付项目是由医疗机构对某种药品､耗材､医疗服务项目提出除外申请,经医保部门整体评估和专家论证后,予以除外,在支付时采用按项目付费｡除外支付项目应为符合国家有关政策要求､符合临床实际情况､符合医疗新技术发展,能降低医疗成本､对患者诊治获益较大､能提高医保基金使用效率的项目｡

六是建立“结余共享､合理超支共担”的激励约束机制｡在DRG付费结算时,将医疗机构住院总费用的实际发生额与支付标准额进行比较,实际发生额小于支付标准额的90%的,按照实际发生额结算(即按项目付费);在90%—100%之间的,结余费用的70%留用医疗机构;在100%—110%之间的,超支的费用医疗机构承担30%､医保基金承担70%;大于110%以上的超支费用,医疗机构全额承担｡

02合理确定DRG付费机制对支付方式改革至关重要

DRG支付方式改革的重点是建立并完善付费机制,其中确定区域总额预算和支付标准最为关键｡区域总额预算确立后,可以进而确定医保基金支出总量和付费费率,形成支付标准｡在开展区域总额预算时,要注意做好相关数据的采集和分析,并确保数据的真实､准确和完整｡

确定合理的区域总额预算｡区域总额预算是调节医保基金支出总量最有效的手段｡在区域总额预算控制下,通过预算确定医保基金支出总量,并通过费率和支付标准得以体现｡如当年的基金支出未超出预算总额,按总额预算方案进行支付;如当年的基金支出超出预算总额,可以在保证刚性医疗支出病组费用的前提下,通过向下浮动费率的办法,确保基金预算的平衡｡在编制区域总额预算时,既要考虑统筹区域内的医疗费用总支出,也要考虑就医的总人次和医保待遇水平,还要考虑职工医保与城乡居民医保基金水平和待遇水平差异｡通过周密细致的测算,确定用于DRG付费的医保基金总额,并尽可能符合当地医疗支出的实际｡区域医保基金总额确定后,能促使医疗机构合理收治医保患者,为医保患者提供适宜的诊疗技术,尽可能使基金支出总额不超预算,确保医保基金可持续运行｡

确定合理的DRG支付标准｡基金预算总额是对“量”的管理,支付标准则是对“价”的管理,二者同时作用,实现“量价”兼管｡DRG病组的支付标准由权重和费率确定｡在确定病组的权重时,要尽可能符合当前医疗服务需求实际,根据当地DRG付费开展情况,利用最新的住院病例数据,适时测算最新的DRG病组权重｡由于DRG付费工作的开展,医疗数据质量､编码质量不断提高,入组数据的准确率也在不断提高,新的药品､耗材､医疗技术的使用及当地疾病谱的变化等,都将通过权重调整得以体现｡对于级别不同的医疗机构,由于其服务能力､服务水平､住院医疗费用上有明显的差异,在确定费率时,要按分别测算,确定不同的级别费率｡但对于DRG的基层病组,应在“同城同病同治同价”的理念下,确定为相同的费率｡

对新技术的发展也要留有空间｡医疗新技术的使用能极大促进医疗卫生事业的发展｡对于采用新技术的病组,可考虑通过DRG除外的单独支付方式,把能降低医疗成本､对患者诊治获益较大､能提高医保基金使用效率的新技术及时纳入除外支付项目范围｡作为DRG付费配套政策的除外支付,能够减少医疗机构因为使用新技术而带来的费用增长风险｡

03正向引导医疗机构适应DRG支付方式改革

通过DRG支付方式改革,建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制,是支付方式改革的出发点和落脚点｡医保部门通过建立正向激励机制,引导医疗机构和医生合理诊疗､提升医疗服务质量,通过精细化管理和高质量发展获取适当结余,为优化服务､促进人才培养､提升技术水平提供保障,最终使参保患者受益｡

用好医保的激励约束机制｡西安市将DRG付费结算办法调整为在一定区间内“结余共享､合理超支共担”,建立这种激励约束机制有利于引导医疗机构为患者提供适宜的诊疗技术,不再追求过多的结余,也不会担心超支出现损失｡同时也能够促使医疗机构在运营中,通过调整收治结构和收治总量,调节医疗服务行为,优化医疗资源的配置,取得合理的结余留用资金｡这种激励约束机制,能够促进医疗机构从以收入为中心的运营模式向以成本管理为中心的运营模式转变,回归到价值医疗的本质｡

引导医疗机构高质量发展｡DRG分组根据临床过程相似､医疗费用相近的原理,将疾病分为若干个疾病组,将原来看似杂乱的疾病诊治过程,通过科学合理的分组,提供一个标准进行比较,促进医疗服务趋于同质,更加透明,推进管理竞争和成本竞争｡在实践中,要定期分析数据,引导医疗机构规范医疗服务行为,提高病案质量､临床路径管理水平,促进医疗服务水平提升,注重重点学科建设与发展,调整收治病种结构,改革内部运营管理机制,主动控制成本和提高服务效率｡同时,也要注意引导医疗机构将医保改革的目标内化为医务人员的动力,合理获取医保结余留用资金,推动临床学科的发展与多学科协作,主动优化临床路径,科学合理促进新技术的推广使用｡