(市医保发[2021]50号)关于将16项康复项目纳入医疗保险支付范围的通知
西安市医疗保障局关于将16项康复项目纳入医疗保险支付范围的通知
市医保发〔2021〕50号
各区(县)医疗保障局,国际港务区教育和卫生健康局､高新区人力资源和社会保障局､西咸新区医疗保障局,市医保经办服务中心,市医保基金管理中心,各定点医疗机构:
按照《2021年西安市医疗保障工作要点》和创建全国综合养老创新试点城市重点任务要求,结合党史学习教育“我为群众办实事”主题实践活动,经研究,现将徒手平衡检查等16项康复项目纳入医疗保险支付范围,现将有关情况通知如下:
一､纳入医疗保险支付的项目
徒手平衡功能检查､仪器平衡功能评定､失认失用评定､记忆广度检查､心功能康复评定､肺功能康复评定､人体残伤测定､平衡功能训练､手功能训练､关节松动训练(脊柱关节松动训练)､有氧训练､文体训练､引导式教育训练､等速肌力训练､口吃训练､社区康复测查,共16项,限定支付范围详见附件｡
二､医疗保险管理相关要求
(一)严格确定康复对象｡实施康复治疗的医疗机构要根据康复医学实施康复诊疗的相关要求确定康复对象,严格控制康复项目评估与治疗准入｡
(二)科学制定康复计划｡对符合康复住院标准的参保患者,由医疗机构相关专业人员制定康复计划｡康复计划包括:康复项目､项目开展次数､康复时间､康复费用和康复效果等内容｡
(三)严控康复项目使用｡实施康复治疗的医疗机构,要组织专业人员对康复对象开展入院､康复过程中及出院前进行评定､检查､测定等项目｡专业人员必须符合卫健部门规定的相关要求｡
三､工作要求
定点医疗机构要严格执行医疗服务规范,认真履行定点服务协议,严格落实康复项目的相关要求,严禁诱导不符合入院指征的参保人员住院､挂床住院的情况;医保经办服务机构要加强对实施康复治疗定点医疗机构的管理,重点是确定康复对象､制定康复计划､实施康复项目等环节的监督稽核;医疗保险基金监管机构依法开展对实施康复治疗定点医疗机构的监督检查等行政执法,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益｡
本《通知》自2021年7月1日起执行｡
附件:16项康复项目限定支付范围
西安市医疗保障局
2021年6月17日
附件16项康复项目限定支付范围
序号 | 编码 | 项目名称 | 限定支付范围 |
1 | 340200001 | 徒手平衡功能检查 | 由专业人员开展，针对有明确平衡功能障碍的患者评定后出具评定结果，一个住院期间医保支付不超过3次。 |
2 | 340200002 | 仪器平衡功能评定 | |
3 | 340200014 | 失认失用评定 | 由专业人员开展，有明确高级脑机能障碍的患者，一个住院期间医保支付不超过3次。 |
4 | 340200016 | 记忆广度检查 | 由专业人员开展，有明确记忆障碍患者，一个住院期间医保支付不超过3次。 |
5 | 340200017 | 心功能康复评定 | 由专业人员开展，有明确心功能障碍者，一个住院期间医保支付不超过2次。 |
6 | 340200018 | 肺功能康复评定 | 由专业人员开展，有明确肺功能障碍者，一个住院期间医保支付不超过2次。 |
7 | 340200019 | 人体残伤测定 | 由专业人员开展，有明确损伤致残的患者，一个疾病过程支付不超过1次 |
8 | 340200024 | 平衡功能训练 | 有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。 |
9 | 340200025 | 手功能训练 | 有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。 |
10 | 340200026 | 关节松动训练 | 有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过180天。 |
340200026a | 脊柱关节松动训练 | 有明确的脊柱关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过180天。 | |
11 | 340200027 | 有氧训练 | 有明确心肺功能障碍者，一个疾病过程支付不超过180天，每日不超过1次。 |
12 | 340200028 | 文体训练 | 有明确身心功能障碍（肢体、语言、认知、心理、社交、情感等）的患者，一个疾病过程支付不超过180天，每日不超过1次。 |
13 | 340200029 | 引导式教育训练 | 有明确身心功能障碍（肢体、语言、认知、心理、社交、情感等）的患者，一个疾病过程支付不超过180天，16岁以下儿童患者每日不超过2次，其他人员每日不超过1次。 |
14 | 340200030 | 等速肌力训练 | 有明确运动障碍的患者，包括床边徒手及仪器设备训练，一个疾病过程支付不超过180天，每日不超过1次。 |
15 | 340200033 | 口吃训练 | 限器质性病变所致中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过一年，每日支付不超过两次。一年后，患者经康复综合评定有功能持续改善，可继续给予支付。 |
16 | 340200039 | 社区康复测查 | 由专业人员开展，有明确躯体功能障碍者（肌力、肌张力、关节活动范围、平衡能力、躯体异常运动、步态分析等评定），日常生活能力（日常生活能力评定、功能独立性评定），精神心理（心理、智力、痴呆筛查、情绪状态），生活质量（生活质量评定、社会功能评定），环境评定（家庭、社区环境评定），一个疾病过程支付不超过2次。 |