西安市医疗保障局关于进一步做好我市基本医疗保险门诊慢性病工作的通知

市医保发〔2020〕117号

市医疗保障经办服务中心,各区(县)开发区医疗保障局,各定点医药机构,各参保单位:

为进一步做好我市基本医疗保险门诊慢性病管理工作,为参保人员提供方便快捷的服务｡从2021年元月1日开始,门诊慢性病资格可以在定点医疗机构直接认定,慢性病就医购药费用实行在定点医疗机构和定点零售药店直接结算,现将有关事项通知如下:

一､适用范围

参加西安市基本医疗保险的城镇职工和城乡居民(以下简称“参保人员”)｡

二､病种范围及费用限额

慢性病补助按认定病种年度费用限额确定,认定多个门诊慢性病病种的,补助标准按最高的病种限额确定｡

三､补助办法

(一)城镇职工门诊慢性病起付线700元;支付比例为70%;

(二)城乡居民门诊慢性病起付线350元,支付比例为65%｡多耐药肺结核支付比例为70%;

(三)大骨节病､氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零,支付比例为70%｡

四､资格认定

(一)定点医疗机构直接认定

参保人员门诊慢性病初次资格认定,由二级及以上定点医疗机构一站式办理｡

参保人员患有病种范围内的慢性病,在二级及以上医院住院治疗的,出院结算时,在该院医疗保险办公室(简称医保办)领取并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》(见附件1),由两名相关专业医师(其中副主任医师不少于1名)根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》(见附件2)进行鉴定并签名,医保办对鉴定信息进行确认,并上传至医疗保险经办机构｡认定时限不超过20个工作日｡

(二)医保经办机构申报认定

1.认定范围

(1)驻外人员､未在定点医疗机构办理资格认定的参保人员;

(2)复审病种认定通过后待遇享受期为2年,需在待遇享受期满前三个月内进行复审认定｡

复审病种包括:甲状腺功能减退症､甲状腺功能亢进症､癫痫､紫癜性肾炎､硬皮病､视神经萎缩､骨髓增生异常综合症､系统性红斑狼疮､特发性血小板减少性紫癜､巨趾症､慢性活动性肝炎､多耐药肺结核､少年儿童生长激素缺乏症｡

2.办理流程

参保人员持申请资料(见附件3)并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》经参保单位(城镇职工)或社区(城乡居民),提交到参保所属医保经办机构进行资格认定｡

(三)资格认定信息查询

参保单位医保经办人员可通过西安市医保网上办事大厅､各级医疗保险经办机构自助查询机查询本单位参保人员认定通过信息｡参保人员可通过定点医疗机构医保办､各级医疗保险经办机构自助查询机查询本人认定通过信息｡

(四)待遇享受

初次申报门诊慢性病资格通过后,于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇｡复审认定通过的,连续享受门诊慢性病待遇｡

五､费用结算

(一)定点医药机构直接结算

参保人员持医保电子凭证或医保卡或社保卡(城乡居民可持本人身份证),到门诊慢性病定点医疗机构或者持外配处方到定点零售药店,发生的与认定病种相关的医药费用可直接结算｡统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算;个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构结算,参保职工可使用个人账户支付｡

(二)医保经办机构结算

参保人员因急诊､异地就医等特殊原因,未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用,于次年1月1日至3月31日,由参保单位(城镇职工)或社区(城乡居民)将资料(附件4)申报到医保经办机构进行报销｡

六､管理要求

(一)门诊慢性病实行费用限额和用药量管理,每月统筹基金支付不超过月均限额的三倍;处方用药可根据病情需要,最长不超过三个月｡

(二)参保人员原则上应在定点医药机构直接挂账结算门诊慢性病费用;个人在门诊慢性病认定及就医过程中存在弄虚作假等违规情况,或者挂账结算与所申报慢性病无关的医药费用,一经查实,停止其门诊慢性病待遇,扣回相关费用｡

(三)各定点医药机构应认真查验参保人员有效证件,做到人证相符;及时上传资格认定和费用结算信息;不得结算与病种无关的费用;做好认定资料及就医购药的处方､发票､结算单据等存档保管工作｡

(四)各定点医药机构要做好门诊慢性病人员一站式服务工作,不得以任何理由拒绝慢性病人员资格认定和费用结算,具备条件的定点零售药店可为慢性病人员提供药品配送服务｡

(五)各级医保经办机构应加强对定点医药机构的监督管理,通过实地检查,智能审核､视频监控等方式,及时发现违规问题并进行查处｡

本通知自2021年1月1日起执行｡

附件:1.《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》

2.《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》

3.医保经办机构门诊慢性病资格认定申请资料

4.医保经办机构门诊慢性病补助结算申报资料

西安市医疗保障局

2020年12月24日

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