(人社厅函[2018]40号)关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知
人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知
(人社厅函〔2018〕40号)
各省､自治区､直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局),福建省医保办:
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号,以下简称55号文)要求,重点推行按病种付费,我部在各地已开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上,经专家论证制定了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(以下简称《医保付费病种目录》),现予以发布并就有关问题通知如下:
一､高度重视推进按病种付费工作
重点推行按病种付费是55号文提出的改革任务,对于健全医保支付机制和利益调控机制､调节医疗服务行为､引导医疗资源合理配置､控制医疗费用不合理增长具有重要意义｡各级人力资源社会保障部门要高度重视,在加强医保基金预算管理基础上,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,逐步扩大定点医疗机构实施范围,提高按病种付费的覆盖面｡
二､因地制宜确定医保付费病种
各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确､诊疗技术比较成熟､临床路径稳定､综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费｡根据国际疾病分类(ICD-10)､手术与操作编码系统(ICD-9-CM-3),确定具体病种,以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主,逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围｡
各地应确定不少于100个病种开展按病种付费｡在确定付费病种时,坚持专家论证机制,组织专家对病种名称､主要治疗方式开展论证,确保临床使用规范有效,标准制定科学合理｡《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录,主要为各地提供病种选择｡各地可在此基础上,根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围｡
三､合理制定医保付费病种支付标准
各地确定按病种付费支付标准时,应充分考虑医疗服务成本､既往实际发生费用､医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素,结合病种主要操作和治疗方式,通过与医疗机构协商谈判合理确定｡要加强按病种付费的医疗费用管理,监测分析参保人个人负担,避免费用转嫁,增加个人负担｡
各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制,根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况,以及医保基金运行评估结果,适时调整医保支付标准,积极防范基金运行风险｡
四､扎实做好费用结算工作
各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用,引导医疗机构主动控制成本,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长｡建立按病种付费进入和退出机制,完善参保人员申诉处理办法｡
五､精心组织实施
各地要加强领导,积极推进按病种付费工作｡根据经济发展､医保基金运行､医疗服务技术应用等因素,进行综合分析和研究,周密制定按病种付费实施方案｡加强业务培训,做好政策宣传,主动回应社会关切,营造良好改革氛围｡做好信息系统改造工作,适应按病种付费经办管理需求｡充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构､患者人群､病种范围､病种费用等进行监测和分析｡将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围,加强对医疗服务行为的监管,保证医疗服务质量,避免出现推诿患者､分解住院或治疗不足等问题｡加强与价格､卫生计生等部门沟通协调,做好按病种收费和付费改革的衔接,充分发挥协同作用,控制不合理医疗费用增长,确保群众个人费用负担不增加｡
各统筹地区确定的《医保付费病种目录》外付费病种,需由省级医疗保险管理部门汇总后,于每年12月底前报我部备案｡《医保付费病种目录》执行过程中如遇重大问题,请及时报告我部｡
附件:《医疗保险按病种付费病种推荐目录》
人力资源社会保障部办公厅
2018年2月7日
附件医疗保险按病种付费病种推荐目录
序号 | 病种名称 | 疾病代码 | 主要操作/治疗方式 | 手术代码 |
1 | 肺结核 | A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2 | 肺叶切除术 | 32.39/32.49 |
2 | 肺结核 | A15.0/A15.1/A15.2/A15.3/A16.0/A16.1/A16.2 | 初次内科常规治疗 | 非手术 |
3 | 结核性胸膜炎 | A15.6/A16.5 | 内科常规治疗（含胸腔穿刺） | 非手术 |
4 | 带状疱疹 | B02 | 内科常规治疗 | 非手术 |
5 | 食管恶性肿瘤 | C15 | 食管癌根治术 | 42.41/42.42/42.5/42.6 |
6 | 胃恶性肿瘤 | C16 | 胃癌根治术 | 43.5/43.6/43.7/43.8/43.9 |
7 | 结肠恶性肿瘤 | C18 | 结肠癌根治切除术 | 45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.9 |
8 | 直肠恶性肿瘤 | C20 | 直肠癌根治术 | 45.4/45.73/45.74/45.75/45.76/45.79/45.8 |
9 | 肝和肝内胆管恶性肿瘤 | C22 | 经导管肝动脉栓塞术 | 39.7903 |
肝癌切除术 | 50.2/50.3/50.4 | |||
10 | 支气管和肺恶性肿瘤 | C34 | 肺癌根治术 | 32.28/32.29/32.30/32.39/32.41/32.49/32.50/32.59 |
11 | 乳房恶性肿瘤 | C50 | 单侧乳腺改良根治术 | 85.4301 |
双侧乳腺改良根治术 | 85.4401 | |||
12 | 宫颈恶性肿瘤 | C53 | 根治性全子宫切除＋腹膜后淋巴结切除术 | 68.6/68.7/40.3/40.5 |
13 | 子宫内膜恶性肿瘤 | C54.1 | 全子宫切除术＋双侧附件切除术 | 68.4901＋65.5100/68.4100＋65.5300 |
14 | 子宫恶性肿瘤 | C55 | 全子宫切除术＋双侧附件切除术 | 68.4901＋65.5100/68.4100＋65.5300 |
15 | 膀胱恶性肿瘤 | C67 | 根治性膀胱全切术＋盆腔淋巴结清扫术 | 57.7100＋40.5910 |
16 | 甲状腺恶性肿瘤 | C73 | 甲状腺癌根治术 | 06.2/06.3/06.4 |
17 | 儿童急性淋巴细胞白血病（ALL） | C91.0 | 诱导缓解化疗（初治患者） | 非手术 |
18 | 儿童急性淋巴细胞白血病（ALL） | C91.0 | 强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者） | 非手术 |
19 | 儿童急性早幼粒细胞白血病（APL） | C92.4 | 诱导缓解化疗（初治患者） | 非手术 |
20 | 儿童急性早幼粒细胞白血病（APL） | C92.4 | 强化巩固化疗（诱导治疗后完全缓解的患者） | 非手术 |
21 | 纵膈良性肿瘤 | D15.2 | 胸腔镜下纵膈病损切除术 | 34.3x04 |
22 | 血管瘤和淋巴管瘤 | D18 | 皮肤及皮下血管瘤切除术 | 86.3x15 |
血管瘤硬化剂注射 | 99.2904 | |||
23 | 乳房良性肿瘤 | D24 | 乳腺肿瘤切除术 | 85.2100 |
病变导管切除术 | 85.2100x021 | |||
24 | 子宫平滑肌瘤 | D25 | 子宫肌瘤切除术 | 68.2901 |
25 | 卵巢良性肿瘤 | D27 | 单侧卵巢切除术 | 65.3900/65.3100 |
单侧卵巢囊肿剥除术 | 65.2901/65.2501 | |||
26 | 甲状腺良性肿瘤 | D34 | 甲状腺肿瘤切除术 | 06.2/06.3/06.4 |
27 | 结节性甲状腺肿 | E04.902 | 甲状腺部分切除术 | 06.3900 |
28 | 慢性泪囊炎 | H04.4 | 泪囊鼻腔吻合术 | 09.8100 |
泪囊鼻腔造口术 | 09.8100x004 | |||
29 | 翼状胬肉 | H11.0 | 翼状胬肉切除伴结膜移植术 | 11.3901 |
30 | 白内障 | H25/H26 | 白内障超声乳化抽吸术＋人工晶体植入术 | 13.4100＋13.7000 |
白内障超声乳化摘除术＋人工晶体植入术 | 13.1900＋13.7000 | |||
31 | 视网膜脱离 | H33 | 玻璃体切割术＋视网膜剥离术＋玻璃体硅油置入术 | 14.7401＋14.9x02＋14.7501 |
巩膜环扎术 | 14.4900 | |||
巩膜外加压术 | 12.8801 | |||
32 | 青光眼 | H40 | 小梁切开联合小梁切除术 | 12.6400 |
青光眼阀置入术 | 12.6704 | |||
33 | 玻璃体病变 | H43 | 玻璃体切除术 | 14.7401 |
34 | 慢性化脓性中耳炎 | H66.1/H66.2/H66.3 | 乳突改良根治术 | 20.4901 |
鼓室形成术 | 19.4 | |||
35 | 风湿性二尖瓣病变 | I05 | 二尖瓣瓣膜置换术 | 35.2301/35.2401 |
二尖瓣瓣膜切开术 | 35.0200 | |||
36 | 风湿性主动脉瓣病变 | I06 | 主动脉瓣瓣膜置换术 | 35.2101/35.2201 |
主动脉瓣瓣膜切开术 | 35.0100 | |||
37 | 不稳定型心绞痛 | I20.0 | 经皮冠状动脉内支架植入术 | 36.06/36.07 |
38 | 急性心肌梗死 | I21 | 经皮冠状动脉内支架植入术（冠状动脉内血栓溶解药输注） | 36.06/36.07（36.04） |
39 | 急性心肌梗死 | I21 | 内科住院溶栓治疗 | 非手术 |
40 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | I25.1 | 经皮冠状动脉内支架植入术 | 36.06/36.07 |
41 | 房室传导阻滞 | I44.303 | 单腔永久起搏器置入术 | 37.8101 |
双腔永久起搏器置入术 | 37.8301 | |||
42 | 室上性心动过速 | I47.1 | 心电生理检查＋心脏射频消融术 | 89.5901＋37.3302 |
43 | 肾动脉狭窄 | I70.101 | 肾动脉支架置入术 | 39.9016 |
肾动脉成形术 | 39.5900x010 | |||
44 | 胸主动脉瘤 | I71.2 | 胸主动脉支架置入术 | 39.7301 |
45 | 腹主动脉瘤 | I71.4 | 腹主动脉支架置入术 | 39.7101 |
46 | 下肢深静脉血栓 | I80.207 | 下腔静脉滤器置入术 | 38.7x04 |
47 | 下肢静脉曲张 | I83 | 大隐静脉高位结扎术和剥脱术 | 38.5901 |
48 | 内痔 | I84.0 | 内痔套扎术 | 49.4500 |
49 | 混合痔 | I84.201 | 肛周痔切除术 | 49.4600 |
肛周痔套扎术 | 49.4500 | |||
50 | 混合痔 | I84.201 | 混合痔外剥内扎术 | 中医治疗 |
51 | 外痔 | I84.3 | 血栓痔清除术 | 49.4700 |
52 | 未特指的痔伴有其他并发症 | I84.8 | 环状混合痔切除术 | 中医治疗 |
53 | 精索静脉曲张 | I86.101 | 精索静脉高位结扎术 | 63.1x01 |
54 | 社区获得性肺炎 | J15.902/ | 内科住院常规治疗 | 非手术 |
55 | 支气管肺炎 | J18.0 | 内科住院常规治疗 | 非手术 |
56 | 慢性鼻窦炎 | J32 | 经鼻内镜鼻窦切开术 | 22.5 |
57 | 鼻息肉 | J33 | 鼻镜下鼻息肉切除术 | 21.3102 |
58 | 鼻中隔偏曲 | J34.2 | 鼻中隔矫正术＋下鼻甲切除术 | 21.5＋21.6902 |
59 | 慢性扁桃体炎 | J35.0 | 扁桃体切除术 | 28.2/28.3 |
60 | 扁桃体肥大伴有腺体样肥大 | J35.3 | 扁桃体伴腺体样切除术 | 28.3x01 |
61 | 声带和喉的息肉 | J38.1 | 声带喉肿物切除术 | 30.0901/30.0902 |
喉镜下声带喉肿物切除术 | 30.0905/30.0911 | |||
62 | 自发性气胸 | J93.0/J93.1 | 胸腔闭式引流术 | 34.0401 |
63 | 纵膈囊肿 | J98.505 | 胸腔镜下纵膈病损切除术 | 34.3x04 |
64 | 胃十二指肠溃疡 | K25/K26/K27 | 远端胃大部切除伴胃十二指肠吻合术 | 43.6x01/43.6x02 |
胃迷走神经干切断术 | 44.0100/44.0001 | |||
65 | 胃息肉 | K31.703 | 内镜下胃息肉切除术 | 43.4105 |
66 | 急性阑尾炎 | K35 | 阑尾切除术 | 47.0901 |
67 | 慢性阑尾炎 | K36.x02 | 阑尾切除术 | 47.0901 |
68 | 腹股沟疝 | K40 | 腹股沟疝单侧修补术 | 53.0000 |
腹股沟疝双侧修补术 | 53.1000 | |||
单侧疝囊高位结扎术 | 53.0202 | |||
双侧疝囊高位结扎术 | 53.1202 | |||
69 | 肠梗阻 | K56.7 | 行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术 | 54.59/45.62/45.91/46.01 /46.10 |
70 | 肛裂 | K60.2 | 肛裂切除术＋肛门内括约肌切开术 | 49.3901＋49.5901 |
71 | 肛瘘 | K60.3 | 肛瘘切除术 | 49.1200 |
肛瘘切开挂线术 | 49.7301 | |||
72 | 肛瘘 | K60.3 | 高位复杂肛瘘挂线治疗 | 中医治疗 |
73 | 肛周脓肿 | K61.001 | 直肠周围脓肿切开引流术 | 48.8101 |
74 | 肛周脓肿 | K61.001 | 肛周脓肿一次性根治术 | 中医治疗 |
75 | 直肠息肉 | K62.1 | 内镜下直肠息肉切除术 | 48.36 |
76 | 直肠脱垂 | K62.3 | 经肛门直肠脱垂手术 | 48.76 |
77 | 结肠息肉 | K63.5 | 内镜下结肠息肉切除术 | 45.4201 |
78 | 肝囊肿 | K76.807 | 经腹腔镜囊肿开窗术 | 50.0x03 |
79 | 胆囊结石 | K80.2 | 胆囊切除术 | 51.22 |
80 | 胆石症 | K80 | 胆囊切除术＋胆总管切开取石术 | 51.22＋51.41 |
81 | 急性胆囊炎 | K81.0 | 胆囊切除术 | 51.22 |
82 | 慢性胆囊炎 | K81.1 | 胆囊切除术 | 51.22 |
83 | 胆囊息肉 | K82.802 | 胆囊切除术 | 51.22 |
84 | 类风湿性关节炎 | M06.9 | 全膝关节置换术 | 81.54 |
85 | 重度膝关节骨关节炎 | M17 | 全膝关节置换术 | 81.54 |
86 | 脊髓型颈椎病 | M47.101 | 颈前路减压植骨固定术 | 81.02 |
颈后路减压植骨固定术 | 81.03 | |||
颈前后联合入路减压植骨固定术 | 81.02＋81.03 | |||
87 | 腰椎间盘突出症 | M51.202 | 腰椎髓核摘除术 | 80.5109 |
腰椎间盘切除术 | 80.5107 | |||
88 | 腱鞘囊肿 | M67.4 | 腱鞘病损切除术 | 83.3100 |
腱鞘囊肿切除术 | 83.3101 | |||
89 | 腘窝囊肿 | M71.2 | 腘窝囊肿切除术 | 83.3902 |
90 | 股骨头坏死 | M87.002/M87.102/M87.203/M87.800x051 | 全髋关节置换术 | 81.5100 |
人工股骨头置换术 | 81.5201 | |||
91 | 终末期肾脏病 | N18.0 | 自体动静脉内瘘成形术 | 39.27 |
92 | 终末期肾脏病 | N18.0 | 血液透析 | 非手术 |
93 | 慢性肾衰竭 | N18.900 | 肾移植术 | 55.6901 |
94 | 肾结石 | N20.0 | 肾体外冲击波碎石术 | 98.5101 |
经皮肾镜超声碎石术 | 55.0403 | |||
95 | 输尿管结石 | N20.1 | 输尿管体外冲击波碎石术 | 98.5103 |
96 | 膀胱结石 | N21.0 | 膀胱体外冲击波碎石术 | 98.5102 |
97 | 肾囊肿 | N28.1 | 肾囊肿去顶术 | 55.0105/55.0106 |
98 | 前列腺增生 | N40 | 经尿道前列腺射频消融术 | 60.9701 |
经尿道前列腺气化电切术 | 60.2901 | |||
99 | 睾丸鞘膜积液 | N43.301 | 睾丸鞘膜翻转术 | 61.4904 |
睾丸鞘膜切除术 | 61.2x02 | |||
100 | 急性乳腺炎 | N61.x05 | 乳房浅表脓肿切开引流术 | 85.0x01 |
乳房深部脓肿切开引流术 | 85.0x02 | |||
101 | 前庭大腺囊肿 | N75.0 | 前庭大腺囊肿切除术 | 71.2401 |
102 | 子宫内膜异位 | N80 | 卵巢肿瘤剥除术 | 65.2901 |
103 | 子宫腺肌病 | N80.001 | 子宫切除术 | 68.3/68.4/68.5 |
104 | 卵巢囊肿 | N83.2 | 卵巢囊肿剥除术 | 65.2901/65.2501 |
105 | 子宫内膜息肉 | N84.001 | 宫腔镜子宫内膜病损切除术 | 68.2915 |
106 | 子宫颈息肉 | N84.1 | 宫腔镜宫颈管息肉切除术 | 67.3902 |
107 | 功能障碍性子宫出血 | N93.801 | 子宫次全切术 | 68.3901 |
108 | 异位妊娠 | O00 | 输卵管外异位妊娠清除术 | 74.3 |
输卵管切开妊娠产物去除术 | 66.0100x006/66.0103 | |||
输卵管切除伴输卵管妊娠产物去除术 | 66.6200/66.6201 | |||
109 | 自然分娩 | O80 | 单胎顺产 | 非手术 |
110 | 剖宫产 | O82 | 子宫下段剖宫产术 | 74.1 |
111 | 耳前瘘管 | Q18.102 | 耳前瘘管切除术 | 18.2101 |
112 | 室间隔缺损 | Q21.0 | 心室间隔缺损缝合术 | 35.53 |
心室间隔缺损修补术 | 35.53/35.62/35.72 | |||
113 | 房间隔缺损 | Q21.1 | 心房间隔缺损缝合术 | 35.52 |
心房间隔缺损修补术 | 35.51/35.61/35.71 | |||
114 | 动脉导管未闭 | Q25.0 | 经皮动脉导管未闭封堵术 | 39.7900x008 |
动脉导管结扎术 | 38.8500x001 | |||
动脉导管未闭切断缝合术 | 38.8500x012 | |||
115 | 锁骨骨折 | S42.0 | 锁骨骨折切开复位内固定术 | 79.3904 |
锁骨骨折切开复位术 | 79.2901 | |||
116 | 锁骨骨折 | S42.0 | 保守治疗；非手术治疗（含中医） | 非手术 |
117 | 肱骨干骨折 | S42.3 | 肱骨干骨折切开复位内固定术 | 79.3101 |
118 | 肱骨干骨折 | S42.3 | 骨折手法整复术＋骨折夹板外固定术 | 中医治疗 |
119 | 尺骨干骨折 | S52.2 | 尺骨干骨折切开复位内固定术 | 79.3202 |
120 | 桡骨远端骨折 | S52.5 | 桡骨钢板内固定术 | 78.5301 |
121 | 闭合性桡骨远端骨折 | S52.501 | 骨折手法整复术＋骨折夹板外固定术 | 中医治疗 |
122 | 掌骨骨折（单发） | S62.3 | 掌骨骨折切开复位内固定术 | 79.3302 |
123 | 股骨颈骨折 | S72.0 | 髋关节置换术 | 81.5100/81.5200 |
人工股骨头置换术 | 81.5201 | |||
股骨颈骨折切开复位内固定术 | 79.3501 | |||
124 | 股骨粗隆间骨折 | S72.1 | 股骨粗隆间骨折切开复位内固定术 | 79.3501 |
股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术 | 79.1500 | |||
125 | 股骨干骨折 | S72.3 | 股骨干骨折切开复位内固定术 | 79.3501 |
股骨干骨折闭合性复位术伴内固定 | 79.1500 | |||
126 | 髌骨骨折 | S82.0 | 髌骨骨折切开复位内固定术 | 79.3604 |
127 | 胫骨骨干骨折 | S82.2 | 胫骨骨折切开复位内固定术 | 79.3601 |
胫骨骨折闭合复位内固定术 | 79.1601 | |||
128 | 踝关节骨折 | S82.5/S82.6 | 踝关节骨折切开复位内固定术 | 79.3603 |
129 | 踝关节骨折 | S82.5/S82.6 | 保守治疗；非手术治疗（含中医） | 非手术 |
130 | 跟腱断裂 | S86.001 | 跟腱修补术 | 83.8800x001 |