国家医保局办公室关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知

(医保办发[2019]33号)

各省､自治区､直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

为贯彻落实《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发[2019]33号)有关建立全国跨省异地就医结算业务协同管理机制工作的要求,切实简政放权､放管结合､优化服务,推进线上备案､费用协查､问题协同､信息共享等工作,现就有关事项通知如下:

一､目标任务

2019年年底前,依托国家异地就医结算系统业务协同管理模块(以下简称国家平台)和国家医保异地备案小程序(以下筒称备案小程序),搭建起各级医保经办机构､定点医疗机构和参保人员之间跨省异地就医结算业务办理和应急问题处理平台,初步建立跨省异地就医结算业务协同管理工作机制｡2020年6月底前,逐步健全工作机制,基本形成分工明确､职责明晰､流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系,全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力｡

二､基本原则

(一)坚持问题导向,协作高效｡坚持以人民为中心,结合跨省异地就医结算经办管理实际和反映集中问题,建立业务协同规范,明确各级医保经办机构业务协同管理职责,有效提升跨地区､跨机构业务协同效率｡

(二)坚持因地制宜,循序渐进｡结合机构改革人员到位的实际情况,优先建立医保经办体系内部业务协同管理机制,逐步拓展至定点医疗机构以及参保群众,确保工作稳步推进｡

(三)坚持顶层设计,分级管理｡坚持建立自上而下､全国统一的工作规范,结合现行跨省异地就医结算管理层级,建立业务协同分级管理机制,落实各级医保经办人员相关职责,以统筹地区为单位开展业务协同绩效考核和通报｡

三､主要工作

(一)开通全国统一线上备案服务试点,提供规范､便捷､高效的备服务｡依托国家平台和备案小程序,促进全国备案管理的规范和统一;参保人员通过备案小程序实现远程备案,2019年年底前基本实现统筹地区线上备案渠道全覆盖｡各级医保部门要积极参与试点,承诺服务事项和时限,做到线上线下备案政策一致,做好本地备案政策与管理服务的无缝衔接｡鼓励已全部实现统一线上备案渠道的省份通过接口方式与国家平台备案管理信息同步,提高备案服务效率｡其他地区可以登录国家平台在规定时限内完成备案申请受理和参保人员资料下载等工作｡

(二)建立跨省异地就医结算费用协查机制,强化监管手段｡国家医保局根据各地提交的跨省异地就医结算费用协査申请,定期下发全国跨省异地就医结算费用协査汇总表,各省级医保部门指导辖区内统筹地区医保部门具体负责就医费用协查工作｡

(三)优化问题协同分类管理,提高响应效率｡各级医保部门要遵循轻重缓急要求处理好协同问题｡对于即时类协同问题可选择通过备案小程序快速提交协同问题或线下方式提出协同请求｡对于非即时类协同问题主要通过国家平台提出协同请求｡各级经办人员要按规定时限及时响应协同请求,切实提高响应效率｡

(四)推进跨省异地就医结算业务信息共享,提升服务透明度｡各统筹地区跨省异地就医结算政策､经办管理､系统运行等各项业务信息以公告､通知的形式在国家平台共享｡各地医保部门要在国家平台上及时更新异地备案､报销等政策,按要求发布本地跨省异地就医结算业务运行､人员机构等业务信息,提升服务透明度,方便参保人员和定点医疗机构在备案小程序上查询｡

四､保障措施

(一)加强统筹管理｡各省级医保部门要按照国家统一要求制定实方案,全面建立业务协同管理工作机制,为参保人员提供高效的跨省异地就医结算服务｡2019年10月底前,各省级医保部门要完成国家平台权限管理设置工作,主要包括本省辖区内所有统筹地区划分､机构设置和人员权限管理等｡

(二)明确责任机制｡各地医保部门要责任到人,结合工作实际,明确业务协同具体操作流程,落实好跨省异地就医结算业务协同管理工作｡建立畅通的沟通渠道,定期开展业务培训,切实提升业务协同效率和经办服务水平｡

(三)开展监督考核｡各地医保部门要强化责任意识,加强协调配合,做好业务协同管理工作｡国家和省级医保部门根据《基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理经办规程(试行)》定期对业务协同工作效率､质量进行考核评估,及时总结经验,发现问题｡

特此通知｡

附件:基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理经办规程(试行)

国家医疗保障局办公室

2019年9月23日

附件:基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理经办规程(试行)

第一章总则

第一条为推进基本医疗保险跨省异地就医算业务协同管理工作,加强规范化管理,提升服务水平,根据《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发[2019]33号)等文件要求,制定本规程｡

第二条本规程适用于为基本医疗保险参保人员提供跨省异地就医结算经办管理服务的各级医保部门｡

第三条跨省异地就医结算业务协同经办管理工作实行统一规范,分级管理｡国家医保局负责统一组织､协调省际间业务协同经办管理工作,省级医保部门负责统一组织协调并实施跨省异地就医结算业务协同经办管理工作,各统筹地区医保部门按国家和省级要求做好跨省异地就医结算业务协同工作｡

第四条本规程主要用于规范跨省异地就医备案､就医､结算等直接结算业务以及手工报销业务流程,加强对各级医保部门业务协同的组织管理和监督考核｡

第二章国家平台备案管理

第五条申请通过国家平台实现跨省异地就医备案管理的统筹地区,需在国家平台按照参保地政策完善备案告知书(包括跨省异地就医结算的政策规定和需提前告知参保人知晓的相关权利和义务)等内容,按照不同备案类型选择网上备案材料清单,支持基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书(以下筒称个人承诺书,见附件1)的地区需完善承诺书使用的权利和义务｡国家平台审核通过后,统一提供线上备案服务｡

第六条国家平台备案管理人员范围是指经过实人认证,阅读并确认告知书有关政策要求后,按照国家统一的跨省异地就医直接结算备案申报材料要求办理备案的参保人员｡参保人员通过备案小程序提交备案申请,也可为其他参保人员代办备案申请,原则上每一自然年内每人最多代办3人｡

第七条异地安置退休人员,需线上填写姓名､身份证号､医保险种类型､参保地､就医地､备案类型､申请备案开始时间､联系人､联系电话､联系地址等跨省异地就医登记备案必要信息(以下简称异地就医登记备案必要信息),提供身份证正反面照片(或通过实人认证)､异地安置认定材料(“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”页照片或个人承诺书等)｡异地长期居住人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)､长期居住认定材料(居住证明照片或个人承诺书等)｡常驻异地工作人员,需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)､异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明､异地工作单位证明､工作合同照片任选其一或个人承诺书等)｡异地转诊人员需线上填写异地就医登记备案必要信息,提供身份证正反面照片(或通过实人认证)､具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料｡

第八条参保人员选择提交个人承诺书申请备案的,按参保地相关备案和结算管理规定办理｡参保地对不履行个人承诺书或虚假承诺的参保人员,按照参保地有关规定处理,并将其纳入失信人员名单｡

第九条国家平台实时接收外网提交的备案申请,各省医保部门可通过接口下载办理,各统筹地区医保部门也可在国家平台完成备案申请受理和参保人员资料下载等工作｡

第十条各统筹地区医保部门需于备案申请提交2个工作日内完成审核｡对于符合备案条件的,医保部门将备案信息上传至国家平台,并在国家平台确认备案成功｡对于不符合备案条件的,医保部门需详细写明不符合原因,并将备案审核结果和原因上传至国家平台｡备案小程序为参保人员提供备案审核结果查询服务｡

第十一条各统筹地区医保部门根据本地业务管理要求,自行留存参保人员线上提交的备案申请材料,包括电子文件及照片,按照本省规定归档｡

第三章费用协查管理

第十二条参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元(含3万元)的疑似费用,可以登录国家平台提出费用协査申请｡申请费用协査时,需提交待协査参保人员身份证号码､姓名､性别､医疗服务机构名称､住院号､发票号码､入院日期､出院日期､费用总额等必要信息,以确保待协查信息准确｡

第十三条国家平台每月26日零时生成上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算费用协査申请汇总表,就医省组织各统筹地区医保部门通过国家平台下载当期汇总表,并通过本地医保信息系统进行核査,已生成申请汇总表的费用协申请原则上不予修改或删除｡

第十四条就医地医保部门接到本期汇总表后,原则上需于次月26日前完成本期费用协査工作,并及时上传费用协查结果至国家平台｡遇有特殊情况确需延期办理的,自动记录至下一期,并记入本期完成情统计监测｡协査结果分为“核査无误”和“核査有误”两类,如协查信息与实际信息不符,需填写“核査有误”的具体原因方能上传结果

第十五条参保地医保部门査看到就医地医保部门返回的协查结果后,5个工作日内在国家平台上进行确认｡对协查结果存在异议的,应及时与就医地医保部门进行沟通,根据沟通结果进行相应处理｡

第四章问题协同处理

第十六条各级医保部门可根据跨省异地就医结算业务协同问题的紧急程度选择国家平台或备案小程序提出问题协同申请｡通过国家平台提交的问题协同申请需明确待协同机构､主要协同事项､问题类型及协同时限,针对特定参保人员的问题协同需标明参保人员身份信息,其中备案类问题需在2个工作日内回复,系统故障类问题需在1个工作日内回复,其他类问题回复时间最长不超过10个工作日,参保人员､定点医疗机构工作人员可通过备案小程序进行跨省异地就医结算问题咨询､系统故障申报等操作,系统故障需提交系统报错截图等必需材料｡

第十七条问题协同遵循第一响应人责任,各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人,需在规定时限内完成问题处理,根据实际情况标注类型,并在国家平台上进行问题处理登记,确需其他机构协助的,可在问题处理登记时详细列出其他协同机构｡如不能按期完成需及时与申请地沟通延长处理时限｡

第十八条各级医保部门需在收到协同地区处理结果后进行“处理结果确认”,明确题处理结果｡超过10个工作日未确认的,国家平台默认“确认解决”｡对问题处理结果有异议的,或尚未解决的可重新发起问题,申请上一级医保部门进行协调处理｡

第五章信息共享管理

第十九条各级医保部门可通过国家平台发布停机公告､一般公告､医保政策等信息｡

第二十条常规停机公告需提前2个工作日在国家平台填写停机起止时间､涉及信息系统等信息,国家平台将停机公告信息同步至备案小程序供参保人员査询｡

第二十一条各级医保部门需于当年12月底前,在国家平台中完成次年基本医保报销政策参数更新,主要包括政策对应医疗服务类型(门诊/住院)､对应险种､对应医疗机构级别(三､二､一级及以下)､起付线､封顶线､报销比例､政策起始日期､政策结束日期,并上传政策文件扫描件｡政策执行期间如需调整,需至少提前10个工作日发布公告,并上传最新政策参数及文件,以保证各地区业务持续稳定运行｡

第二十二条各级医保部门需及时更新本地备案政策及各类跨省异地就医人员备案申请所需材料清单,方便参保人员根据政策要求提交备案申请｡参保人员提出备案申请时间节点前未及时更新相关政策和材料清单的,执行参保地原备案政策｡

第二十三条各统筹地区如遇其他政策､信息系统调整等情况,需至少提前1个工作日发布公告,标明涉及地区､险种及起止时间,以便各地区及时响应处理｡

第六章组织管理与监督考核

第二十四条各省级医保部门负责在国家平台权限管理模块中完善本省辖区内机构设置和人员权限管理｡各级医保部门要明确各项行政､业务､财务､信息经办人,建立沟通渠道,定期开展业务培训,优化费用协査､问题协同､在线备案等业务流程,制定相关配套制度和具体措施,及时响应其他省份和地区的业务协同任务,确保跨省异地就医结算问题得到及时明确的处理｡

第二十五条国家和省级医保部门要及时监督各项协同业务运行情况,定期开展工作绩效考核,及时评估和调整业务协同流程,促进跨省异地就医结算业务协同管理工作机制不断完善｡

第七章附则

第二十六条省级医保部门可根据本规程的规定制定具体实施细则,可依托国家平台开展本省辖区内协同管理工作｡

第二十七条本规程由国家医疗保障局基金监管司负责解释｡

第二十八条本规程自2019年11月15日起施行｡