省医疗保障局省卫生健康委员会关于推行部分中医优势病种按疗效价值付费工作的通知

鄂医保发〔2024〕31号

各市､州､直管市及神农架林区医疗保障局､卫生健康委员会:

为落实《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)､《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》(鄂发〔2022〕24号)､《省医疗保障局省卫生健康委关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》(鄂医保发〔2023〕52号)等要求,促进中医药传承创新发展,推进中医医保支付方式改革,加大DRG/DIP付费模式下支持中医药力度,鼓励医疗机构发挥中医药特色优势,提高医保基金使用绩效,更好地满足人民群众对中医药服务的需求,经研究,决定推行部分中医优势病种按疗效价值付费工作｡现就有关事项通知如下｡

一､实施范围

(一)病种范围

中医药特色优势明显､诊疗方案确切､临床疗效突出､出院标准明确以及符合手术治疗指征,采用中医治疗并达到西医同等疗效的中医病种,结合各地中医优势病种按疗效价值付费实际,在充分征求医疗机构和专家意见基础上,遴选部分适宜中医优势病种,开展按疗效价值付费｡中医优势病种实施动态调整,首批确定锁骨骨折等12个中医优势病种开展按疗效价值付费｡

(二)适用条件

对已开展DRG/DIP实际付费､能够开展相应中医优势病种按疗效价值付费医疗服务,愿意按疗效价值付费的医疗机构,可自愿向统筹地区医保经办机构申请,经审查通过,即可纳入按疗效价值付费范围｡

各统筹区审查通过的定点医疗机构名单,应报省医疗保障局医药服务管理处备案｡

二､医保支付办法

(一)支付条件

纳入中医优势病种按疗效价值付费的病例,必须同时符合中医､西医诊断标准,具备手术指征,符合中医按疗效价值付费病种收治标准,经规范的中医辨证治疗,出院时达到西医出院标准同等疗效的中医病例｡

(二)支付管理

1.定点医疗机构要根据临床表现,严格把握收治标准,对符合条件､拟纳入按疗效价值付费的病例,应履行告知责任,确保参保患者的知情权｡

2.存在以下情形的,不纳入中医优势病种按疗效价值付费:

一是对中医药治疗未达到疗效标准的病例,退出中医优势病种按疗效价值付费范围,按照现行DRG/DIP付费政策予以结算;

二是实际发生医药费用高于同病种西医支付标准或纳入特病单议的病例,退出中医优势病种按疗效价值付费范围,按照现行DRG/DIP付费政策予以结算;

三是出院后30天内因同一主诊断再次入院治疗的病例,不再纳入中医优势病种按疗效价值付费范围,按照现行DRG/DIP付费政策予以结算,已按疗效价值付费拨付的金额予以全部扣减｡

(三)支付标准

符合中医优势病种按疗效价值付费条件的病例,参照相应外科DRG/DIP病组(病种)(不伴合并症或并发症)标准进行结算,具体标准由统筹地区医保部门与定点医疗机构协商确定参照系数,原则上不高于该病种对应西医外科DRG/DIP病组(病种)(不伴合并症或并发症)的支付标准｡

三､工作要求

(一)各地医保部门要加强中医优势病种按疗效价值付费业务指导,严格把握中医优势病种按疗效价值付费适用对象和标准,加强对医疗机构申报和中医优势病种按疗效价值付费病案审核｡加强运行监测分析,切实强化病案管理,加强基金审核,规范中医优势病种按疗效价值付费运行管理工作,保障基金安全｡

(二)定点医疗机构要建立中医优势病种按疗效价值付费的内部管理制度,制定中医优势病种按疗效价值付费的工作流程,严格把握入院收治标准,规范开展住院治疗,按照中医优势病种按疗效价值付费出院疗效判定标准,客观判定出院治疗效果｡要加强医务人员业务培训,强化内部质量控制和数据监测｡

(三)各地要严格执行中医优势病种按疗效价值付费目录和支付政策｡对前期已经探索开展中医优势病种按疗效价值付费的地区,要做好政策衔接;对下发目录之外的中医优势病种,可暂按原政策执行,并于本通知下发后一个月内向省医疗保障局备案｡

本通知自2024年6月1日起实施｡

附件1.中医优势病种目录

2.实行按疗效价值付费的中医优势病种收治标准和疗效评价标准

湖北省医疗保障局

湖北省卫生健康委员会

2024年5月29日

(此件公开发布)