关于开展藏医优势病种按疗效价值付费改革试点工作的通知

甘医保发〔2024〕51号

各市州医疗保障局､卫生健康委(中医药管理局),甘肃矿区医疗保障局､长庆油田社保中心､省医疗保障服务中心:

为支持和促进藏医药传承创新发展,探索建立符合藏医药特点的医保支付机制,充分发挥医保支付“战略购买”作用,聚焦“藏医传承､藏医优势､疗效价值”,积极开展藏医优势病种按疗效价值付费改革试点,现将有关事项通知如下:

一､基本原则

按照藏医药治疗特色优势明显､诊疗方案确切､临床疗效突出､医疗费用稳定､临床风险可控,与西医治疗疗效可比,出院标准明确,且藏医治疗关键技术在疾病治疗过程中能够占有主导地位的原则,遴选藏医优势病种并对照相应的西医诊断DRG病组/DIP病种,在DRG/DIP支付方式改革付费框架下,开展藏医优势病种按疗效价值付费改革｡

二､实施范围

(一)实施病种

首批遴选确定按疗效价值付费的藏医优势病种15种,分别对应了医保2.0版西医疾病诊断68种｡(附件1)

(二)试点医疗机构

已开展DRG/DIP实际付费,且具备相应藏医优势病种诊疗条件的定点医疗机构,可自愿向同级医保部门提出申请,经审查具备相应资质的定点医疗机构,纳入藏医优势病种按疗效价值付费改革试点医疗机构范围｡

(三)对应入组

各统筹区按照藏医优势病种对应的西医诊断确定对应的保守治疗DRG病组/DIP病种,藏医优势病种医保支付加成比例由各统筹区自行确定｡

三､结算清算

(一)结算标准

将藏医优势病种按疗效价值付费纳入DRG/DIP付费改革月度结算范围,住院患者仍按现行待遇政策与定点医疗机构结算｡月度结算执行统筹区DRG/DIP付费改革结算办法,以藏医优势病种对应的西医诊断DRG病组/DIP病种月结支付标准为基数进行加成,形成藏医优势病种按疗效价值付费月度结算标准,与定点医疗机构开展月度结算｡

(二)清算标准

年度清算执行统筹区DRG/DIP付费改革年度清算办法,以藏医优势病种对应的西医诊断DRG病组/DIP病种年度清算支付标准为基数进行加成,形成藏医优势病种按疗效价值付费年度清算标准,与定点医疗机构开展年度清算｡

(三)除外支付

对于月度结算和年度清算中出现的低倍率病例,不纳入藏医优势病种按疗效价值付费范围,按现行DRG/DIP政策结算;对于藏医药治疗未达到疗效标准需在本院转西医治疗的,退出藏医优势病种按疗效价值付费范围,按照现行DRG/DIP付费政策予以结算;对于藏医药治疗未达到疗效标准转其他医疗机构治疗的,退出藏医优势病种按疗效价值付费范围,按照现行DRG/DIP付费政策予以结算;对出院后30天内因同一主诊断再次入院治疗的病例,不再纳入藏医优势病种按疗效价值付费范围,按照现行DRG/DIP付费政策予以结算,对前次已纳入藏医优势病种疗效价值付费的病例扣减前次医保基金,对存在特殊情况的病例,允许医疗机构向同级医保部门进行申诉,申诉成功的,医保基金不做扣减｡

四､相关要求

(一)自愿申请开展藏医优势病种按疗效价值付费改革的定点医疗机构,由市州医保部门会同卫健部门组织专家对其相应资质进行评估后,按照“成熟一个､纳入一个”的原则,积极稳妥推进试点工作｡纳入试点的定点医疗机构名单分别报送省医保局､省卫生健康委(省中医药管理局)备案｡

(二)纳入试点范围的各级定点医疗机构要严格把握按疗效价值付费藏医优势病种入院收治标准,规范开展住院治疗,按照藏医优势病种出院疗效判定标准客观判定出院治疗效果｡(附件2)

(三)各级医保部门要严格把握实施范围和除外支付等情况,进一步细化完善经办流程､结算办法和协议管理,制定考核办法,强化审核结算､稽核检查和基金监管,建立试点医疗机构纳入退出机制｡各级卫生健康部门要强化对藏医诊疗行为的监管,建立相应临床评判机制,确保医疗机构能严格按照收治标准､临床路径和疗效评判标准规范开展诊疗｡

(四)各市州要积极推进藏医优势病种按疗效价值付费改革试点工作,及时总结好的经验和做法,跟踪报道典型案例,营造良好的改革氛围,充分调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性｡将结合实际､测算确定的藏医优势病种加成比例,报省医保局备案后实施｡

附件:1.甘肃省藏医优势病种按疗效价值付费支付标准(第一批)

2.按疗效价值付费藏医优势病种收治标准和疗效评价标准

甘肃省医疗保障局

甘肃省中医药管理局

2024年8月23日

(公开属性:主动公开)