2021年儋州市曝光骗取和违规使用医保基金典型案件(第一期)

一､儋州市那大镇洛基村卫生室伪造电子处方套取医保基金被查处｡

(一)违规情况

儋州市医疗保险服务中心对那大镇洛基村卫生室开展医保基金监督检查,发现该村卫生室存在伪造电子处方套取医保基金问题并报市医疗保障局,市医疗保障局对该违规问题进行行政处罚立案调查,认定该违规问题属实｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,对儋州市那大镇洛基村卫生室骗取医保基金行为依法依规处理:1.拒付那大镇洛基村卫生室2020年11月份城乡居民医疗保险报帐金额47302.45元;2.暂停医保服务协议2个月;3.对洛基村卫生室给予违规使用医保基金5倍顶格行政罚款7647.8元;4.对该村卫生室负责人进行约谈,责令对存在问题进行全面整改;5.将该违规问题向全市进行通报｡

二､儋州市白马井镇禾能村第二卫生室伪造电子处方套取医保基金被查处｡

(一)违规情况

儋州市医疗保险服务中心对白马井镇禾能村第二卫生室开展医保基金监督检查,发现该村卫生室存在伪造电子处方套取医保基金问题并报市医疗保障局,市医疗保障局对该违规问题进行行政处罚立案调查,认定该违规问题属实｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,对儋州市白马井镇禾能村第二卫生室骗取医保基金行为依法依规处理:1.拒付白马井镇禾能村第二卫生室2020年9月份城乡居民医疗保险报帐金额42682.44元;2.暂停医保服务协议2个月;3.对白马井镇禾能村第二卫生室给予违规使用医保基金5倍顶格行政罚款7539.4元;4.对该村卫生室负责人进行约谈,责令对存在问题进行全面整改;5.将该违规问题向全市进行通报｡

三､儋州现代医院违规使用医保基金被查处

(一)违规情况

海南省医疗保障局飞行检查组对儋州现代医院2018年1月至2020年5月期间使用医保基金情况开展“飞行检查”,经儋州市医疗保障局复核查实该院存在超限定价格､超限定条件用药､超医院级别用药等违规使用医保基金行为｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:1.追回该院违规使用的医保基金;2.对该院主要责任人进行约谈,责令该院对违规问题进行全面整改;3.将该违规问题向全市进行通报｡目前,已追回该院全部违规使用医保基金565422.06元｡

四､儋州市东方红医院违规使用医保基金被查处

(一)违规情况

海南省医疗保障局飞行检查组对儋州东方红医院2018年1月至2020年5月期间使用医保基金情况开展“飞行检查”,经儋州市医疗保障局复核查实该院存在超限定价格､超限定条件用药､超医院级别用药等违规使用医保基金行为｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:1.追回该院违规使用的医保基金;2.对该院主要责任人进行约谈,责令该院对违规问题进行全面整改;3.将该违规问题向全市进行通报｡目前,已追回该院全部违规使用医保基金420203.3元｡

五､儋州市第四人民医院违规使用医保基金被查处

(一)违规情况

海南省医疗保障局飞行检查组对市第四人民医院2018年1月至2020年5月期间使用医保基金情况开展“飞行检查”,经儋州市医疗保障局复核查实该院存在超限定价格､超限定条件用药､超诊断范围用药等违规使用医保基金行为｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:1.追回该院违规使用的医保基金;2.对该院主要责任人进行约谈,责令该院对违规问题进行全面整改;3.将该违规问题向全市进行通报｡目前,已追回该院违规使用医保基金1000000元,剩余部分正进一步追缴中｡

六､儋州市中医医院违规使用医保基金被查处

(一)违规情况

海南省医疗保障局飞行检查组对儋州市中医医院2018年1月至2020年5月期间使用医保基金情况开展“飞行检查”,经儋州市医疗保障局复核查实该院存在有超限定价格､超限定条件用药､超诊断范围用药等违规使用医保基金行为｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:1.追回该院违规使用的医保基金;2.对该院主要责任人进行约谈,责令该院对违规问题进行全面整改;3.将该违规问题向全市进行通报｡目前,已追回该院违规使用医保基金1000000元,剩余部分正进一步追缴中｡

七､儋州市城西医院违规使用医保基金被查处

(一)违规情况

海南省医疗保障局飞行检查组对儋州城西医院2018年1月至2020年5月期间使用医保基金情况开展“飞行检查”,经儋州市医疗保障局复核查实该院存在超限定价格､超限定条件用药､虚假收费等违规使用医保基金行为｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:1.追回该院违规使用的医保基金;2.对该院主要责任人进行约谈,责令该院对违规问题进行全面整改;3.将该违规问题向全市进行通报｡目前,已追回该院违规使用医保基金500000元,剩余部分正进一步追缴中｡

八､儋州市鸿卫医院违规使用医保基金被查处

(一)违规情况

海南省医疗保障局飞行检查组对儋州鸿卫医院开展2018年1月至2020年5月期间使用医保基金情况“飞行检查”,经儋州市医疗保障局复核查实该院存在超限定价格､超限定条件用药､超医院级别用药等违规使用医保基金行为｡

(二)处理结果

依据《中华人民共和国社会保险法》､《海南省定点医疗机构协议管理》等规定,儋州市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:1.追回该院违规使用的医保基金;2.对该院主要责任人进行约谈,责令该院对违规问题进行全面整改;3.将该违规问题向全市进行通报｡目前,已追回该院违规使用医保基金2000298.83元,剩余部分正进一步追缴中｡

2021年6月29日

儋州市医疗保障局