自治区医疗保障局2023年第四期曝光典型案例(4例)

发布时间:2024-01-19

为加强医保基金监管,规范基金使用秩序,维护医保基金安全,自治区医疗保障局本期选取了4起参保人员违规使用医保基金的典型案例,涉及冒名使用他人医疗保障凭证购药､利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等违法违规行为｡通过案例警示,督促全区参保人员要严格遵守医保相关法律及规章制度｡我区各级医保部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保行为,增强医保基金监管力度,维护医保基金安全,守好参保群众的“看病钱”“救命钱”｡

一､玛纳斯县参保人居某违规使用医保基金案

2021年11月居某乘坐他人驾驶的摩托车摔伤,被送往呼图壁县人民医院就医,入院时居某隐瞒受伤原因,导致将不属于医保基金报销的费用纳入医保基金结算,涉及违规使用医保基金12204.62元｡2023年5月居某通过呼图壁县医保局在大丰镇宣传医保基金监管相关政策时,意识到自己前期医保报销的行为属于违法行为,居某立即前往呼图壁县医保局综合大厅,咨询相关医保政策并主动退回违规报销医保基金12204.62元｡呼图壁县医保局鉴于居某积极认错,主动退回违规报销医保基金,未对居某作出相应处罚｡

二､阜康市参保人秦某违规使用医保基金案

阜康市医保局工作人员在日常监管时,发现参保人秦某多次利用本人和其他2名参保人糖尿病慢性病待遇资格,购买二甲双胍片､司美格鲁肽注射液等药品,并将购买的药品交由某药业公司业务员进行转卖,涉及违规使用医保基金36946.85元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,当地医保部门处理结果如下:1.追回违规使用医保基36946.85元;2.将参保人秦某利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品问题线索移交当地公安机关｡

三､克拉玛依市参保人谈某违规使用医保基金案

克拉玛依市医保局工作人员在审核异地医疗票据时发现本市一名异地长期居住参保退休人员谈某存在开具虚假医疗票据骗取医保基金的情况｡经查,参保人谈某于2011年12月7日至2022年1月4日期间共提供了38份住院病例及发票并报销相关住院费用｡经核对,有27份为假票据,涉及违规骗取医保基金438995.08元｡依据《中华人民共和国社会保险法》､《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,当地医保部门处理结果如下:1.追回骗取医保基金438995.08元;2.将参保人谈某开具虚假医疗票据骗取医保基金问题线索移送公安部门做进一步处理｡

四､霍城县参保人马某违规使用医保基金案

霍城县医保局接到群众反映参保人员马某在工作期间受伤,使用医保基金违规报销问题线索｡经查参保人马某,参保类别:城乡居民医保,在工作期间受伤,于2023年6月19日在新疆生产建设兵团农四师医院进行住院治疗,入院时其家属陈某隐瞒马某受伤实情导致将不属于医保基金报销的费用纳入医保基金结算,涉及违规使用医保基金32802.39元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,当地医保部门处理结果如下:1.追回违规使用医保基金32802.39元;2.对陈某处2倍罚款65604.78元;3.暂停陈某个人医保结算网络6个月｡