医保基金监管智能审核典型案例系列八:违反临床诊疗规范类违规案例

发布日期:2023-09-08 16:27

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作｡据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家｡为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理､规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴｡即日起,“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文｡今天推出典型案例系列八:违反临床诊疗规范类违规案例｡

八､违反临床诊疗规范类违规案例(2个)

44.某医院将成年患者就诊儿科门诊的费用纳入医保报销｡儿科门诊接诊成年患者,不符合相关诊疗规范｡

45.某医院消化内科开展精神科A类量表测查(汉密尔顿焦虑量表)评估,并将相关费用纳入医保报销｡精神科A类量表测查(汉密尔顿焦虑量表)属于他评量表,需具备精神科资质或取得心理治疗(咨询)资质的专科医师才可以操作｡该医院消化内科医生不具备精神科资质或取得心理治疗(咨询)资质,不符合相关诊疗规范｡

违规依据:

《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第十五条规定和《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定,定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理､必要的医药服务……｡