江西省医疗保障局曝光20起违法违规使用医保基金典型案例(第四批参保人)

发布日期:2024-07-18 11:12

案例1宜春市高安市黄某某违法违规使用医保基金案

2023年4月,宜春市高安市医疗保障局根据举报发现黄某某多次在高安市人民医院､高安市中医院､高安市骨伤医院､高安市筠阳街道社区服务中心､高安市田南卫生院超量开药,造成医保基金损失46912元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》,处理结果如下:1.约谈黄某某;2.责令黄某某整改违法违规开药问题;3.根据《宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》,责令黄某某退回违法违规使用的医保基金46912元;4.责令相关医院针对门诊慢性病､门诊统筹结算业务进行自查并整改到位｡目前,违法违规使用的医保基金46912元已全部追回｡

案例2景德镇市珠山区董某某个人重复报销案

2023年2月,董某某在上饶市婺源县婺女洲游玩摔伤,其在景德镇市第二人民医院治疗时隐瞒有第三方责任并填写了无第三方承诺书,医保基金予以结算报销,董某某后又起诉了第三方赔偿医疗费用等责任,涉嫌将不属于医保报销范围内的费用予以报销,造成医保基金损失11500元｡依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》,景德镇市珠山区医疗保障局责令董某某退回违法违规报销的医保基金11500元｡目前,违法违规使用的医保基金11500元已全部追回｡

案例3吉安市永新县周某违法违规使用医保基金案

2023年4月,吉安市永新县外伤调查工作人员发现周某2022年大病支付中存在2次异常大额报销情况｡该县医保执法人员通过医保信息平台查询相关医保结算信息,进行数据核查､约谈相关人员､实地核查､调取患者相关就诊记录等方式开展调查核实｡调查发现周某2022年7月至8月期间两次住院,存在第三方责任情形,周某对隐瞒因交通事故存在第三方责任人进行医保报销的行为供认不讳,涉及违法违规使用医保基金共计32848.37元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,处理结果如下:1.责令周某改正;2.责令周某退回违法违规使用的医保基金32848.37元｡目前,违法违规使用的医保基金32848.37元已全部追回｡

案例4九江市武宁县王某某违法违规使用医保基金案

根据线索举报,九江市武宁县医疗保障局组织工作人员到武宁县中医院调取了王某相关病历资料,复印了法院判决书,并与当事人进行了笔录问询｡经查,参保人王某某于2021年12月11日因工伤摔伤后到医院就医,谎称是在家自行摔伤,并于2021年12月11日至2022年5月19日先后到武宁县中医院､南昌一附院3次住院并报销了医保基金38395.23元｡武宁县人民法院对此事件进行了判决,判决此事件中当事人王某某负70%责任,雇主曾某某负30%责任｡根据医保政策规定,对于应由第三者承担的费用医保不予报销,此事件中第三者承担30%责任,这部分医保不予报销,合计金额11518.57元｡依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》,处理结果如下:1.责令王某某退回违法违规使用的医保基金11518.57元;2.要求当事人杜绝同类问题再次发生｡目前,违法违规使用的医保基金11518.57元已全部追回｡依据《九江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,对举报人发放相应举报奖励｡