乌兰察布某定点医院职工编造虚假病历骗保典型案例

发布日期:2020-03-26 14:44来源:内蒙古自治区医疗保障局规划财务与基金监管处

违规事实:2019年4月2日,乌兰察布市医保局根据群众举报,查实乌兰察布市定点某院医保科职工任某某使用其丈夫吴某的“医疗保险信息”编造虚假住院病历,骗取医保基金｡

处罚依据:乌兰察布市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条及《乌兰察布市定点医疗机构医疗服务协议》规定｡

处罚结果:追回医保基金及处罚违约金额共计3.72万元;暂停该定点医院医保服务协议2个月;责成该院调离任某某医保办工作岗位;将有关线索移交乌兰察布市公安机关立案调查｡

乌海市某定点医院违规骗保典型案例

违规事实:2019年1月至5月,乌海市某定点医院通过超剂量开药､串换目录名称向患者出售测血糖试纸､非病种检查等违规行为,骗取医保基金｡

处罚依据:依据《乌海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十四条规定｡

处罚结果:拒付医保基金及处罚违约金额共计13.82万元;在乌海市定点医疗机构中进行通报｡

锡林浩特市某定点药房代刷医保卡骗保典型案例

违规事实:2019年9月20日,锡林浩特市某定点药房A店为非定点零售药店代刷医保卡购药,骗取医保基金｡

处罚依据:依据《中华人民共和国社会保险法》,《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》,《锡林郭勒盟基本医疗保险定点零售药店管理服务协议书》等规定｡

处罚结果:拒付该定点药房A店违规套刷医保基金1.32万元;解除该定点药房A店定点零售药店医保服务协议,三年内不得申请协议管理定点零售药店资格;

内蒙古自治区某定点医院“冒名顶替”骗保典型案例

违规事实:参保人员马某通过冒用他人医疗保障卡,为其母亲谢某办理住院,因该院医保科对患者身份审核不严,医保基金造成损失｡

处罚依据:依据《内蒙古自治区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十二条规定｡

处罚结果:拒付该院违规医疗费用共计18.6万元,并在自治区定点医疗机构范围内对该医院给予通报批评｡

通辽市某定点医院不正当减免医疗费典型案例

违规事实:2018年通辽市某定点医院存在诱导住院违规行为｡经调阅病例､审查财务账目等实地调查核实,确认该院不正当减免医疗费违规骗保的情况属实｡

处罚依据:依据《中华人民共和国社会保险法》､《通辽市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第四章第十二条第四款､第六款的规定｡

处罚结果:拒付医保违规金额合计21.38万元;终止与该院的服务协议｡

包头市某定点药房医保卡违规套现骗保典型案例

违规事实:2019年1月,包头市青山区某定点药房和东河区某定点药房协助他人非法使用医保卡套现,骗取医保基金｡

处罚依据:依据《包头市医保定点零售药店服务协议》规定｡

处罚结果:追回违规套现医保基金和处罚违约金额共计25.72万元;取消与青山区某定点药房和东河区某定点药房医保服务协议｡

包头市某定点医院虚增医疗费用骗保典型案例

违规事实:2018年包头市某定点医院存在以门诊免费体检为名诱导参保人员办理住院,并通过过度检查､出院多带药､多次重复住院等方式虚增医疗费用骗取医保基金,共涉及425人次｡

处罚依据:依据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)的要求,解除与其签订的医保服务协议,并按照《包头市医保定点医疗机构医保服务协议》规定｡

处罚结果:拒付医保基金41.91万元｡

赤峰市某定点医院重复收费骗保典型案例

违规事实:2019年12月16日,经赤峰市医保局调查核实,赤峰市某定点医院使用的三通道､六通道心电图机按多通道收费;普通针刺､中药半身熏洗､中药热奄包等多项理疗项目重复收费骗取医保基金｡

处罚依据:根据《中华人民共和国社会保险法》和《2019年某旗县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定｡

处罚结果:拒付医保基金及处罚违约金额共计68.45万元｡

鄂尔多斯市某定点药店违规刷卡骗保典型案例

违规事实:2019年8月,经自治区医疗保障局核查,查实鄂尔多斯市某定点药店存在串换药品､销售日常用品和食品等违规刷卡事实｡

处罚依据:依据《鄂尔多斯市城镇职工医疗保险定点零售药店服务协议》第四章第二条､第三条和第八章第二十三条第四款之规定｡

处罚结果:拒付该定点药店违规医保基金70万元;在该统筹区进行通报;暂停医保卡刷卡1个月｡

呼和浩特市某定点医院虚计项目骗保典型案例

违规事实:呼和浩特市某定点医院于2018年至2019年存在违反规范治疗,治疗期间对患者缩短治疗时间和虚计治疗数量等违规行为骗取医保基金｡

处罚依据:依据《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十一条和《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十三条规定｡

处罚结果:追回医保基金36.8万元,扣除违约金147.2万元,责令其立即整改｡