国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第2062号建议的答复

医保函〔2021〕49号

李莉代表:

您提出的《关于医保监管部门征用工作人员时尽量征用医疗专业人员以确保医保基金和医疗过程精准高效监管的建议》收悉,现答复如下:

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央､国务院高度重视医保基金安全｡国家医保局成立以来,始终把加强基金监管､维护基金安全作为首要任务,持续加强监督管理能力建设,加大监督检查力度,保持打击欺诈骗保高压态势｡

一是规范行政执法｡《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)于5月1日正式实施,为医疗保障基金监管提供了依据和遵循｡近年来,我局着力在执法权限､执法依据､执法文书､执法程序､行政处罚等方面集中研究制定一批规范化管理文件,建立健全职责明晰､权威高效的基金监管规范标准体系,确保依法履职｡近期,部分成果性文件已经陆续出台,印发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等｡上述制度的执行,推动了基金监管行政执法的标准化､规范化｡

二是推进专业化监管｡各级医保部门积极加强医保基金监管能力建设｡目前,全国已有北京､天津､河北､上海等12个省份在省级层面设立了医保基金监管专职机构,内蒙古阿拉善盟､江苏省徐州市､山东省济宁市､河北省遵化市(县级)､安徽省太和县等43个地市和100县(区､市)相继设立了基金监管专门的行政执法机构,同时各地积极引入第三方力量参与基金监管,包括财务､法律､医学､信息等专业人员,基金监管力量得到加强｡国家医保局高度重视监管队伍能力提升,统筹安排系统内基金监管培训工作,2020年国家医保局共开展4次培训,实现了省级医保基金监管队伍培训全覆盖｡同时,组织各地基金监管人员轮流参加医保局飞行检查,通过以查代训等方式快速提升全国医保基金监管队伍实操水平｡近期,江苏､江西､山东､河南等地积极开展《条例》及相关政策培训工作,对《条例》实施以及广受关注的医保政策进行了详细解读,为基金监管工作储备了专业人员和能力基础｡

三是推进医保智能监管｡2019年,国家医保局启动了医保智能监控示范点工作,遴选了32个基础条件好､信息化水平高的地方,探索利用信息平台､信息技术进一步提升基金监管效果｡经过2年的示范点建设,32个示范点地区智能监控工作均取得积极进展,天津､滁州等地完善了医疗专业知识库､医保电子病历库等数据库,重庆､广州等地精准制定智能监管规则和指标,金华､成都等地建立了按病种智能审核模型,衢州､南通等地实现了远程视频监控,上海､湘潭等地应用人脸识别技术,厦门､吉安等地引入区块链技术,综合应用科技信息技术实现大数据智能化监管｡

四是强化部门协同｡《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)明确提出,要适应医保管理服务特点,建立和完善部门间相互配合､协同监管的综合监管制度｡推进信息共享和互联互通,健全协同执法工作机制｡对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规规定和责任权限对有关单位和个人从严从重处理｡2021年4月,国家医保局联合公安部和国家卫生健康委印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(医保发〔2021〕20号),要求各级医保部门､公安部门和卫生健康部门加强沟通协调,共同督促指导定点医疗机构加强自查整改､联合开展抽查复查和飞行检查｡许多地区结合实际建立了部门联席会议工作机制,探索推进一案多查､一案多处｡

下一步,我们将全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神,进一步改革完善医保基金监管体制机制,明确国家､省､市､县各级监管职能职责,建立横到边､纵到底､全覆盖的立体监管体系,同时规范执法权限､执法依据､执法文书､执法程序､行政处罚,坚持依法执法,公正执法｡

感谢您对医疗保障工作的关心和支持｡

国家医疗保障局

2021年7月20日