红河州医疗保障局办公室关于印发《2024年度红河州总额控制下按疾病诊断(DRG)分组付费结算办法》的通知

红医保办发〔2024〕66号

各县市医保局,州局机关各科室､所属事业单位,各定点医疗机构:

现将《2024年度红河州总额控制下按疾病诊断(DRG)分组付费结算办法的通知》印发给你们,请抓好贯彻执行,现就相关问题通知如下:

一､请县市医保局要及时将《2024年度红河州总额控制下按疾病诊断(DRG)分组付费结算办法》转发至定点医疗机构,并做好政策解答和宣传工作｡

二､各县市医保局要吃透DRG结算办法,按文件要求完成DRG相关基金预算､拨付､上解工作｡

红河州医疗保障局办公室

2024年9月23日

2024年度红河州总额控制下按疾病诊断(DRG)分组付费结算办法

第一章总则

第一条为推进医疗保险支付方式改革,积极开展医疗保险疾病诊断相关分组(以下简称DRG)付费改革工作,加强医保基金收支预算管理,建立医疗机构主动控费机制,保障参保人员的基本医疗权益,根据《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(云医保〔2022〕1号)等文件精神,结合红河州实际,制定本办法｡

第二条遵循“以收定支､总额预算､收支平稳､略有结余”的医保基金管理原则,加强基金预算管理,完善医保付费总额管理,在此基础上开展DRG付费,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗资源合理利用｡

第三条红河州参保人在本地定点医疗机构(以下简称:定点医疗机构)发生的,除生育费用以外,应由红河州职工基本医疗保险统筹基金和职工大额医疗费用(以下简称:职工医保两项统筹基金)､红河州城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院费用,由医疗保险经办机构按照DRG付费方式对定点医疗机构进行结算的办法｡

第四条在DRG付费政策框架范围内,协同推进紧密型医共体“打包”付费｡紧密型县域内医共体城乡居民医保资金打包付费的定点医疗机构住院费用按DRG结算结果进行结算,并将DRG结算结果应用于成员单位的考核评价｡

第五条本办法所指DRG付费结算,是指医疗保障经办机构与开展DRG付费结算医疗机构进行结算的付费方式,参保人员基本医疗保险待遇按照红河州现行医保有关规定执行,不受本办法影响｡

第六条根据《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)､《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG､DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(云医保〔2022〕1号)要求,长期住院护理类专科医院不纳入DRG付费结算范围｡2024年符合纳入红河州职工基本医疗保险DRG付费范围的定点医疗机构283家;符合纳入红河州城乡居民基本医疗保险DRG付费范围的定点医疗机构257家;符合纳入红河州基本医疗保险DRG付费范围的定点医疗机构共计291家｡

第七条2024年红河州医疗保险DRG付费分组及付费权重按照《云南省医疗保障局关于印发<2023年云南省DRG付费分组方案>的通知》(云医保〔2023〕106号)执行｡

第二章预算管理

第八条DRG付费总额预算范围包括的医疗类别有普通住院､单病种住院､精神病住院､日间手术､住院期间谈判药品｡

第九条2024年度定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标按“以收定支,总额预算,收支平衡,略有结余”的原则,结合当年统筹基金预计收入情况､上年度医保统筹基金预算和支出等情况计算得出｡

第十条设置风险金｡以职工､城乡居民医疗保险DRG付费年度总额预算指标为基数,按1%的比例设置风险金,风险金用于医疗机构的超支医疗费用分担或其他突发情况｡

第十一条2024年DRG付费费率根据红河州共同定点医疗机构历史结算数据,以当年预测住院总费用､预测DRG总权重测算,按医院卫健评定等级和CMI值分别确定为六个档次｡

费率=预测同级别住院总费用÷预测同级别DRG总权重测算｡

第三章结算标准

第十二条定点医疗机构应按照《云南省医疗保障局办公室关于印发云南省医疗保障基金结算清单填写规范说明(2023年版)的通知》(云医保办〔2023〕25号)相关规定填报医保结算清单数据;并结合《云南省医疗保障局办公室关于印发医保结算清单上传质控校验规则(2023年版)的通知》(云医保办〔2023〕39号)相关质控校验规则进行数据质控,确保结算数据清单填写真实､完整､规范,诊断和手术操作选择正确,编码准确,满足DRG分组和付费要求｡

第十三条定点医疗机构须在每月10日前上传参保人上月出院结算病案首页和医保结算清单等相关数据信息,医保部门每月12日对上传数据进行分组并反馈分组结果,医疗机构于每月20日前对异常数据进行自查修正,医保部门每月21日零时锁定上传数据进行分组,并反馈最终分组结果｡

第十四条日间手术结算按照《云南省卫生健康委云南省医疗保障局关于开展日间手术工作的通知》(云卫医发〔2023〕17号)执行,经向卫生健康部门备案的医疗机构按规定开展符合基本医疗保险支付范围的日间手术,纳入基本医疗保险基金支付范围,按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算｡

第十五条单病种付费的住院医疗费用,按照《红河州人力资源和社会保障局红河州卫生和计划生育委员会关于慢性肾功能衰竭等101个病种实行按病种结算的通知》(红人社发〔2017〕376号)执行,超出DRG预算定额,按DRG定额支付｡

第十六条精神类疾病单病种住院的医疗费用,按照《红河州人力资源和社会保障局红河州卫生和计划生育委员会关于慢性肾功能衰竭等101个病种实行按病种结算的通知》(红人社发〔2017〕376号)及《红河州医疗保障局关于调整提高我州精神类疾病单病种住院结算标准的通知》(红医保发〔2022〕2号)执行,超出DRG预算定额,按DRG定额支付｡

第十七条医保经办机构按照DRG付费分组结果对定点医疗机构住院费用进行结算｡

各DRG组支付标准=各DRG病组权重×费率

职工医疗保险DRG付费应支付的两项统筹基金按以下公式计算得出:

职工医疗保险DRG付费应支付的两项统筹基金=∑〔参保人员住院所属DRG分组的支付标准×职工医保两项统筹基金实际支付比例〕

职工医保两项统筹基金实际支付比例=(实际发生职工医保两项统筹基金-谈判药品基金支付金额)÷(医疗总费用-谈判药品费用)｡

城乡居民医疗保险DRG付费应支付的基本统筹基金=∑〔参保人员住院所属DRG分组的支付标准×基本统筹基金实际支付比例〕

城乡居民基本统筹基金实际支付比例=(实际发生城乡居民基本统筹基金-谈判药品基金支付金额)÷(医疗总费用-谈判药品费用)｡

第十八条中医特色病组｡结合我州实际,从2024年1月1日起“腰椎间盘突出症”等30个病种试行按中医疗效价值付费｡30个病种由医疗机构根据医疗实际情况,年终自主申请,经专家评审通过的,可按中医疗效价值付费｡具体内容详见《2024年按疗效价值付费病种临床评判标准和基础权重标准(试行)》(附件)｡

第十九条不予支付的病组规定｡

定点医疗机构未按《国家医疗保障局办公室关于修订<医疗保障基金结算清单><医疗保障基金结算清单填写规范>的通知》(医保办发〔2021〕34号)和《云南省医疗保障局办公室关于印发云南省医疗保障基金结算清单填写规范说明(2023年版)的通知》(云医保办〔2023〕25号)要求上传数据导致未能正常分组的“未分组病例､结算清单信息不存在”两种情况,不予支付｡

第二十条特殊病例(病组)支付规定｡

(一)定点医疗机构合理诊治､规范上传,由技术指导组专家评定后为分组方案未覆盖等原因未入组的病例“0000病组”以及未公布权重的病组按项目付费｡

(二)年度内DRG分组组内全州病例总数小于等于10例的,按项目付费｡

(三)住院时间超过60天(含)的长期住院患者住院病例,按照定点医疗机构住院总费用(剔除谈判药品费用后)高于DRG付费支付标准的差额从高到低进行排序,AB级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前4%(四舍五入取整计算)的病例,按项目付费;CD级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前3%(四舍五入取整计算)的病例,按项目付费;EF级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前2%(四舍五入取整计算)的病例,按项目付费｡

(四)对于入组正确的病例,根据病组权重以及病例住院总费用的不同,判定高倍病例:

1.病组权重大于等于4且住院总费用(剔除谈判药品费用后)大于或等于DRG付费支付标准2倍的病例;

2.病组权重小于4且住院总费用(剔除谈判药品费用后)大于或等于DRG付费支付标准3倍的病例;

满足上述条件的病例按住院总费用(剔除谈判药品费用后)高于DRG付费支付标准的差额从高到低进行排序,AB级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前4%(四舍五入取整计算)的病例,判定为高倍病例;CD级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前3%(四舍五入取整计算)的病例,判定为高倍病例;EF级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前2%(四舍五入取整计算)的病例,判定为高倍病例,按项目付费｡

(五)对于入组正确且住院总费用(剔除谈判药品费用后)低于或等于DRG付费支付标准30%的,判定为低倍病例,按项目付费｡

(六)对于非医嘱离院(未填写离院方式的视为非医嘱离院)且住院总费用(剔除谈判药品费用后)介于DRG付费支付标准30%至50%(含)之间的病例,按支付标准的70%支付｡

(七)对于不符合以上特殊病例(病组)支付规定条款的,住院床日(N)>20天,且住院总费用(剔除谈判药品费用后)超出支付标准的住院病例,根据该病组原支付标准(M)和该病组平均住院床日(Y)按以下方式调整支付标准,具体计算公式如下:

1.当20天<N≤30天时:

调整后的支付标准=M+M/Y×80%×(N-20)

2.当30天<N≤40天时:

调整后的支付标准=M+M/Y×80%×10+M/Y×60%×(N-30)

3.当40天<N≤50天时:

调整后的支付标准=M+M/Y×80%×10+M/Y×60%×10+M/Y×50%

×(N-40)

4.当50天<N≤60天时:

调整后的支付标准=M+M/Y×80%×10+M/Y×60%×10+

M/Y×50%×10+M/Y×40%×(N-50)

5.当N>60天时:

调整后的支付标准=M+M/Y×80%×10+M/Y×60%×10+

M/Y×50%×10+M/Y×40%×10+M/Y×30%×(N-60)

6.调整后的支付标准,最多不超过实际总费用的1.1倍,超过的按1.1倍支付｡

(八)上述条款优先级按序号顺序递减,同时符合两项及以上条款规定的不做叠加,仅按序号较小的条款执行｡

第二十一条按DRG付费的病例,涉及使用国家谈判药品的,剔除国家谈判药品费用后,再进行年终清算｡

第二十二条建立与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,鼓励医疗机构积极使用集中带量采购的药品及耗材,不因集中带量采购药品及耗材降价而降低相应DRG病组的权重或支付标准｡

第二十三条建立特例单议机制｡

(一)病组权重大于等于4且住院总费用(剔除谈判药品费用后)大于或等于DRG付费支付标准2倍的病例,以及病组权重小于4且住院总费用(剔除谈判药品费用后)大于或等于DRG付费支付标准3倍的病例,剔除符合本通知第十七条(五)款规定按项目付费的病例后,剩余病例可纳入特例单议｡

(二)为促进医疗机构医疗技术的高质量发展,医疗机构可根据医疗实际情况,对危急重症患者,对使用了新技术､新项目､转科治疗等情况的病例(不受高倍病例判定条件限制)申请纳入特例单议｡

(三)定点医疗机构自愿向医保部门提出特例单议的申请,并如实提供相关材料,医保部门负责组织专家进行评审论证,特例单议自主申报病例数不超过定点医疗机构纳入DRG付费的年度结算人次的0.5%(四舍五入取整计算)｡

(四)特例单议病例经专家评审,发现不合理费用进行扣除(拒付或追回),专家评审通过的按项目付费,其余病例按DRG标准付费｡

第四章拨付支付管理

第二十四条 医保基金管理实行州级统筹,分级核算｡

DRG付费实行“年度预算､月度预拨､年终清算”的方式进行医疗费用结算清算,即各级经办机构根据2024年月度DRG平均总额预算情况进行预拨｡当实际发生住院统筹基金高于月度DRG平均总额预算时,按月度DRG平均总额预算的80%进行预拨;当实际发生住院统筹基金低于月度DRG平均总额预算时,按当月实际发生统筹基金的80%进行预拨,同时当月未支付到月度DRG平均总额预算部分的统筹基金累计进入年度质量保证金,当月完成上月定点医疗机构医疗费用的拨付工作｡月度DRG平均总额预算=(DRG付费年度总额预算指标-1%的风险金)÷12｡

第二十五条2024年1—11月的月度预付按第二十一条执行;12月的月度预付按1—20日实际上传的住院统筹基金支付额拨付｡年终清算后,如出现预拨金额大于应拨金额时,医疗机构应于收到退回通知次月前及时退还基金,未按时退还的,医保经办机构从应付款中如数扣回｡

第二十六条年终结算具体结算方式为:根据DRG付费年度总额预算指标､DRG付费结算费用(包括普通住院､日间手术､住院期间谈判药品)､其他费用(单病种住院､精神病住院),确定年终结算调节系数｡具体为:

定点医疗机构年终结算费用=DRG付费结算费用×80%×DRG年度调节系数+“其他费用”ד其他费用”年度调节系数+谈判药品基金支付金额

DRG付费结算费用=纳入DRG付费按标准支付的费用+纳入DRG付费按项目支付的费用

DRG年度调节系数=(DRG付费年度总额预算指标-1%的风险金-谈判药品基金支付金额-其他费用定额-质量保证金)÷(定点医疗机构DRG付费结算费用-质量保证金)

“其他费用”年度调节系数=单病种住院､精神病住院定额费用÷定点医疗机构单病种住院､精神病住院付费结算费用

当调节系数大于1时,按1计算｡年度总额预算指标剩余的基金按照《2024年度红河州医疗保险DRG付费绩效评价办法》考核结果执行｡

第二十七条DRG的超支结余管理｡按照“结余部分留用､超支合理分担”的原则,确保医保基金可持续性运行｡一是结余部分留用管理｡定点医疗机构实际发生统筹基金低于DRG清算统筹基金,差额部分作为结余统筹基金｡医疗机构结余统筹基金的60%作为结余留用;医疗机构结余统筹基金的40%纳入当年DRG清算后超支定点医疗机构的调剂｡二是超支合理分担管理｡定点医疗机构实际发生统筹基金高于DRG清算统筹基金,差额部分为超支统筹基金｡医疗机构结余统筹基金的40%结余调剂统筹基金和1%的风险金,按比例合理分担超支统筹基金｡分担金额高于超支费用时,合理分担不高于超支费用,剩余部分转入统筹基金当年结余｡分担金额低于超支费用时,按超支费用比例进行合理分担｡

定点医疗机构年度内因违约中止或终止服务协议的,不参与年度考核,年度质量保证金不予返还,结余不予留用,超支不予分担｡

非因违约终止服务协议的,不参与年度考核,年度质量保证金全额返还,给予结余留用,超支分担｡

超支金额=定点医疗机构住院费用上传统筹基金-(定点医疗机构年终结算费用+全额质量保证金)-不合理费用

结余金额=(定点医疗机构年终结算费用+全额质量保证金)-定点医疗机构住院费用上传统筹基金-不合理费用

第五章考核清算

第二十八条DRG的质量保证金管理｡一是质量保证金的提取｡各级经办机构每月提取县市月度DRG平均总额预算的医疗服务质量保证金｡当实际发生住院统筹基金高于月度DRG平均总额预算时,预留月度DRG平均总额预算的20%作为质量保证金;当实际发生住院统筹基金低于月度DRG平均总额预算时,预留当月实际发生统筹基金的20%作为质量保证金,同时当月未支付到月度DRG平均总额预算部分的统筹基金累计进入年度质量保证金;二是质量保证金的返还｡医保部门年度对定点医疗机构进行清算和考核,按照清算和考核结果返还质量保证金｡

第二十九条医保部门按《2024年度红河州医疗保险CHS-DRG付费绩效评价办法》对定点医疗机构年度DRG付费结算办法执行情况进行考核评价,根据考核评价结果在年终清算时扣减质量保证金,扣减的质量保证金,滚存至历年结余｡具体为:

1.检查评价在90分以上(含90分)的,质量保证金不扣减;

2.检查评价在85-90分(含85分)的,按质量保证金的5%扣减;

3.检查评价在80-85分(含80分)的,按质量保证金的10%扣减;

4.检查评价在80以下的,质量保证金扣减比例=(100-实际得分)÷100×100%｡

第三十条医保经办机构根据DRG付费年度考核结果,次年对医疗机构进行年终清算｡

第六章监督管理

第三十一条定点医疗机构要加强病案和医保结算清单质量管理,应规范病案填写,提升病案质量管理水平,不断规范临床诊疗行为,临床路径管理,不断优化提升诊疗行为,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称､手术操作名称,出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病､合并症､次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作,并依次填写,避免和防止人为的疾病诊断升级,不得增加参保人员个人负担,不得以成本控制､绩效管理等为由,故意推诿重患,降低诊疗服务质量或选择性收治轻症患者｡

第三十二条医保部门加强对纳入DRG付费结算的定点医疗机构的审核,组织DRG管理病案专家和定点医疗机构人员进行DRG病案结算质量评审｡

第三十三条将DRG付费结算的相关内容纳入医疗机构协议管理范围,加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核,按职责对所发生的费用进行审核稽核,涉及违反法律法规的,根据相关法律法规,依法依规进行处理｡

涉及违反医疗服务协议的行为,按服务协议相应条款进行处理｡

本办法的执行时间为2024年1月1日至12月31日｡

红河州医疗保障局办公室2024年9月23日印发