红河州医疗保障局关于印发2024年度红河州医疗保险DRG付费绩效评价方案的通知
红河州医疗保障局关于印发《2024年度红河州医疗保险DRG付费绩效评价方案》的通知
各县市医保局,州局机关各科室､所属事业单位,各定点医疗机构:
《2024年度红河州医疗保险DRG付费绩效评价方案》已经党组研究同意,现印发给你们,请遵照执行｡
红河州医疗保障局
2024年9月23日
2024年度红河州医疗保险DRG付费绩效评价方案
为加强医疗保险DRG付费服务监督管理,维护医疗保障基金安全平稳高效运行,根据《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(云医保〔2022〕1号)《红河州医疗保障局关于印发2024年度红河州总额控制下按疾病诊断(DRG)分组付费结算办法的通知》等文件精神,结合红河州实际制定本方案｡
一､绩效评价范围
(一)医疗机构范围
本办法适用于纳入红河州医疗保险DRG付费结算的与红河州本级､县市医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构｡
(二)费用范围
按照《红河州医疗保障局关于印发2024年度红河州总额控制下按疾病诊断(DRG)分组付费结算办法的通知》规定实施DRG付费的费用,纳入绩效评价范围｡单病种､精神病住院费用不纳入DRG绩效评价｡DRG付费绩效评价时,城镇职工和城乡居民分别进行绩效｡
二､绩效评价基本原则
(一)坚持有利改革的原则｡通过进行绩效评价,建立医疗服务评价与监控体系,促进医疗机构合理收治､规范诊疗､保证质量､提高基金使用效率,确保DRG付费预期目标实现｡
(二)坚持科学合理的原则｡制定绩效评价指标时充分考虑DRG付费特点,考虑不同级别医疗机构实际,科学合理,可操作性强｡
(三)坚持客观公正的原则｡绩效评价结果对定点医疗机构公布,主动接受监督｡
(四)坚持激励约束的原则｡绩效评价结果与质量保证金挂钩,以此提高定点医疗机构加强管理､规范治疗的积极性｡
三､绩效指标及计算方式
(一)量化评价指标:“人员配置､医保结算清单修改率､DRG入组率､CMI值､QY入组率､时间消耗指数､费用消耗指数､人次人头比增长率､个人自费率增长值､次均住院费用､人次增长率”｡量化绩效评价指标得分通过医保信息系统计算得出｡
(二)定性评价指标:“制度建设､转嫁费用､分解住院､低标入院､高编､诊断升级､服务不足等､参保人满意度”｡重点绩效定点医疗机构数据质量､服务质量､违规情形等｡定性绩效评价指标得分通过人工查阅资料后进行评分｡
四､其他情况
定点医疗机构年度内变更医保结算等级以及2023年1月1日后新增开展住院服务(以联网时间算)的医疗机构,计算指标得分时,人次增长率指标得分默认为满分｡
五､绩效评价结果运用
年终清算时根据绩效评价结果返还预留的质量保证金｡具体为:
1.评分在90分以上(含90分)的,质量保证金按100%返还;
2.评分在85-90分(含85分)的,质量保证金按95%返还;
3.评分在80-85分(含80分)的,质量保证金按90%返还;
4.评分在80以下的,质量保证金返还比例=实际得分÷100×100%｡
六､评价时间
各项绩效指标所需数据出台后,及时开展绩效工作,原则上在次年3月份之前完成｡县市医保经办机构完成绩效工作后10个工作日内将绩效评分汇总表报县市医保局和州医保中心｡州医保中心汇总全州绩效评分表报州医保局医疗医药科｡
本办法的执行时间为2024年1月1日至2024年12月31日｡