眉山市医疗保障局眉山市财政局眉山市卫生健康委2024年眉山市基本医疗保险基金付费总额预算管理方案(征求意见稿)

根据眉山市人民政府办公室《关于印发深化医疗保障制度改革的实施意见的通知》(眉委发〔2021〕8号)､四川省卫生健康委员会等6部《关于印发四川省紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施方案的通知》(川卫发〔2019〕32号)､《眉山市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费管理办法》(眉医保发〔2023〕21号)､《眉山市医疗保障局关于推动“三到位､九落实”加强医保基金运行全流程管理的实施意见》(眉医保发〔2024〕11号)､《眉山市医疗保障局关于开展2024年度城乡居民医保基金拨付管理工作的通知》文件精神,为持续深入推进医保支付方式改革,实施更有效率的医保支付,结合我市实际,制定本方案｡

一､工作目标

2024年,我市严格执行基本医保总额预算管理,按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,强化医保统筹基金支出预算总控管理,在强化医保基金收支预算的基础上,根据区域医疗卫生资源布局､参保人员医疗需求及分级诊疗要求,合理确定､科学分配区域总额预算指标,通过对总额预算的过程管理､精细管理,实现“控基金”和“提质量”双目标,确保参保人员获得优质医药服务,确保不发生影响社会稳定的事件｡

二､基本原则

(一)保障基本｡坚持医保基金以收定支､收支平衡,保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用过快增长,确保基金安全运行｡

(二)科学合理｡以定点医药机构历史费用数据和医保基金收入预算为基础,考虑重大公共卫生事件､医疗成本上涨､医疗服务变动以及基金支付能力等情况合理确定｡

(三)公开透明｡建立各经办机构､定点医药机构共同参与､协调协商的工作机制,付费总额预算管理方案向社会公开｡

(四)激励约束｡建立适度的“结余留用､超支分担”激励约束机制,逐步向“结余留用､超支不补”过渡,提高各经办机构､定点医药机构加强管理､控制成本和提高质量的积极性和主动性｡

(五)条块结合｡全市医保总额预算实行分级负责､条块结合,形成管理合力,不断提高医保付费的精细化管理水平｡市本级及各区县医保经办机构要对辖区内的医药机构开展总额预算｡

三､实施范围

(一)职工基本医保､城乡居民基本医保统筹基金｡

(二)全市所有参与付费方式改革,并纳入付费总额预算管理的定点医药机构｡

(三)纳入我市医保报销范围的各类医疗费用｡

四､预算管理

(一)总额预算额度核定原则

2024年度全市基本医疗保险统筹基金支出总额预算额度,以上年度全市基本医疗保险统筹基金实际支出为参考,综合考虑医保政策调整､医疗成本上涨以及社会经济发展水平､当年度基本医疗保险基金收入等因素,按照职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险两个险种分别预算｡

两个险种统筹基金总额预算类别均按门诊(一般诊疗费､调增的门急诊费､门诊统筹､I类门特､II类门特､特药､家庭医生签约服务､大中专生门诊)､住院(按DRG付费管理､按床日付费)､异地就医(异地就医中心零报､异地就医市外即时结算)和调配金4个类别切块(2024年度全市基本医疗保险统筹基金支出总控额度详见附件一)｡

2024年,除调配金外,各预算类别均实行总控管理,其中按DRG付费管理实行市域总控,其余类别按“一个总额”预算打包实行县域总控｡开展县域内紧密型医共体的区县,根据“超支不补､结余留用”的原则,由所属医保经办机构进行预算｡国家区域医疗中心单独预算后纳入市本级预算一并管理｡

(二)职工基本医疗保险统筹基金支出总额核定

职工基本医疗保险按2023年全市职工基本医疗保险统筹基金实际支出10%的增幅进行核定｡

职工基本医疗保险门诊､按床日付费､异地就医分别按近三年平均增幅预算;按DRG付费管理额度根据近三年在全市DRG付费中的支出占比预算｡

2024年职工基本医疗保险预算总额万元(含调配金万元),其中:市本级万元､东坡区万元､彭山区万元､天府新区万元､仁寿县万元､洪雅县万元､丹棱县万元､青神县万元｡

(三)城乡居民基本医疗保险统筹基金支出总额核定

城乡居民基本医疗保险按2024年收入预算核定｡

城乡居民基本医疗保险门诊､住院､异地就医均按2023年实际支出占比预算(2024年度各经办机构基本医疗保险统筹基金支出总控额度详见附件二)｡

2024年城乡居民基本医疗保险预算总额万元(含调配金万元),其中:市本级万元､东坡区万元､彭山区万元､天府新区万元､仁寿县万元､洪雅县万元､丹棱县万元､青神县万元｡

(四)定点医药机构统筹基金支出总额核定｡

按DRG付费管理实施市域总控,全市统一预算｡门诊､按床日付费实行县域总控,辖区内定点医药机构根据2023年度各类别实际支出占比分类别进行预算总额核定｡

五､基金拨付(结算)及年终清算

(一)经办机构基金拨付及年终清算

1.拨付｡市医疗保障事务中心根据各经办机构年度总控额度月平均数进行按月预拨｡2024年,我市城乡居民医保基金拨付严格执行《眉山市医疗保障局关于开展2024年度城乡居民医保基金拨付管理工作的通知》文件精神,市医疗保障事务中心根据实际情况适时调整每月预拨金额｡职工医保基金按DRG付费管理类别参照城乡居民医保基金按DRG付费管理类别拨付,其余类别按照预算金额严格按月预拨｡

2.年终清算｡具体清算时,实行按DRG付费一个包､其余类别一个包的双打包付费清算｡先清算异地就医类别,超预算的部分,按医疗类别从本地相应类别预算中扣减后补齐;其余类别清算在扣减完异地就医超预算部分后,按剩余预算额度先清算门诊､按床日付费类别,最后清算按DRG付费管理类别｡

按DRG付费清算由市局统一组织清算,其余类别清算由市本级和各区县医保经办机构按预算分别打包清算｡开展县域内紧密型医共体的区县,其余类别根据“超支不补､结余留用”的原则实施清算｡市本级及尚未开展县域内紧密型医共体的区县,其余类别出现超支的,按照考核结果进行预算调整或超支分担,清算结果超预算总额10%以内的部分实行分担,超出10%的部分不予分担｡

(二)定点医药机构费用结算及年终清算

1.结算｡市本级及各区县经办机构依据当月医保基金实际支出总额,根据按月拨付额度,先据实支付异地就医､门诊､按床日付费等类别,剩余金额用于支付按DRG付费管理费用｡

2.清算｡市本级及各区县对定点医药机构进行医保基金清算时,先清算异地就医费用,异地就医超支的,按照辖区内定点医药机构各类别费用占比从对应预算中先行扣减补齐,再按剩余额度清算门诊､按床日付费类别,最后清算按DRG付费管理类别｡门诊类别出现超支的(定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比),按照考核结果进行预算调整或超支分担,清算结果超预算总额10%以内的部分实行分担,超出10%的部分不予分担｡

按DRG付费管理实行“区域总额､点数付费､按月预结､年终清算､结余留用､合理超支分担”,年终清算金额以全年按月支付其余类别后的剩余金额为基数,根据《眉山市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费管理办法》(眉医保办发〔2023〕号)执行清算｡每年结余和超支具体分担比例在年终清算时根据当年度基金运行情况,由市医疗保障局研究确定｡

国家区域医疗中心产生的医保基金支出先行据实支付｡我市精神疾病专科医院按有关规定实行医保清算总床日指标管理｡大中专学生门诊费用按50元/人实行包干付费｡家庭医生签约服务费用按当年签约人数据实支付｡集采药械结余留用资金按《关于眉山市落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购医保资金结余留用工作实施方案的通知》(眉医保发〔2022〕23号)文件执行｡

定点医药机构因特殊原因,导致业务量急剧下降或上升的,由各区县医保部门会同当地卫健､财政部门,确定该定点医药机构具体清算中的责任共担机制｡

六､强化管理考核

市医保事务中心支付改革科牵头,法规与监督执法科､两定协议科､审核一科､审核二科､基金运行科配合,负责全市基金付费总额预算管理考核及清算｡根据年初确定的预算额度和各区县清算结果,按如下方式进行全市清算考核｡各区县总额预算执行情况纳入市医保､卫健部门年终考核｡

(一)总额预算调整

年度基本医保统筹基金付费总额预算指标确定后,原则上不予调整｡确有以下情况的,应在年终清算方案中适当调整总控额度｡调整额度由当地医保部门会同当地财政､卫健部门研究后提出书面申请,经市医保部门会同财政､卫健等部门协商确定｡

1.调整情况

(1)基本医保待遇政策调整或不可控因素影响导致基金刚性支出增长发生重大变化,远超预算额度｡

(2)因大规模爆发性传染病或受大规模自然灾害影响及客观情况发生重大变化导致医保基金收支异常｡

2.调整办法

预算调整涉及基金不足的,先由调配金调配;调配金不足的,以当期统筹基金结余调配;当期统筹基金结余不足的,则由市级统筹积累基金补足｡

(二)超支分担

年终清算结果超出预算总额时,应在分析原因､厘清责任的基础上,由各区县医保经办机构上报超支情况说明,经考核后,按以下情况开展超支分担｡分担金额先从风险调配金中列支;调配金不足的,由当期统筹基金结余补足;当期统筹基金结余不足的,则由市级统筹积累基金补足｡

1.上年度医保信用等级被评为A级的医药机构,超支10%以内的部分,医保基金分担50%;;上年度医保信用等级被评为B级的医药机构,超支10%以内的部分,医保基金分担30%;上年度医保信用等级被评为C级及以下的医药机构,超支部分不予分担｡

2.医药机构当年医保违规支付费用占比当年医保支付总费用超过3%的,超支不予分担｡

3.因各区县对辖区内定点医药机构总额预算管理不到位､不严格执行上级医保政策､未按规定进行日常监管等造成的总额预算超支部分,由当地自行解决｡

七､工作要求

(一)付费总额预算工作要遵循公开透明原则,坚持谈判协商机制,确保公开､公平､公正｡

(二)各经办机构要清醒的认识到基金预算的重要性,将总额预算内容纳入医保服务协议,加强对定点医药机构的日常监管｡定期监测统筹基金支出各项构成占比,重点监测运营情况､门诊慢特病以及异地就医支出情况,动态分析基金流向｡建立动态管理预警制度,对于超过月度预算额度的情况,要及时分析原因,落实控费举措｡

(三)各定点医药机构要按照预算规模做实做细医疗资源配置,进一步规范诊疗服务行为,合理控制医疗成本,积极配合支付方式改革各项工作,共同管好用好医保基金｡

(四)各相关科室要强化预算管理意识,对政策调整后的基金支出要有明确的预算规划,及时报备,不在规划范围内的支出原则上不予清算支付｡要加强跟踪监测,对明显超预期的支出类别要强化分析,形成可控可操作的分析报告｡要加强动态管理,对影响基金超支运行的政策,及时调整,确保基金可控安全｡

(五)推行预算执行情况月度通报机制,按月通报各区县､各类别预算执行情况,对超出预算的区县及预算类别涉及科室约谈警示,督促严格落实管理｡

附件:1.2024年度全市职工及城乡居民基本医疗保险统筹基金支出总控额度

2.2024年度各经办机构职工及城乡居民基本医疗保险统筹基金支出总控额度

3.2024年度市本级医疗机构职工及城乡居民基本医疗保险统筹基金支出总控额度

眉山市医疗保障局

2024年9月4日