关于《红河州医疗保障局DRG试点医疗机构2022年度服务质量考核试行办法》的补充通知

红医保办2023-1

为认真贯彻落实党中央､国务院关于深化医药卫生体制和医疗保险支付方式改革的决策部署,积极推进我州医疗保险支付制度改革,更好地发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和控费作用,持续推进医保基金收支平衡合理分担,提高基金使用效率根据《关于印发红河州红河州医疗保障局2022年度红河州基本医疗医疗保险总额控制下按疾病诊断(DRGS)分组付费方案的通知》(红医保发〔2021〕70号)文件,坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,结合医保基金收支预算管理,以基金支出预算为基础,科学测算,合理确定付费标准,兼顾医､患､保三方利益,确保基金安全运行｡现对《红河州医疗保障局DRG试点医疗机构2022年度服务质量考核试行办法》(红医保办2021-12)第二条“考核兑现与激励”做如下调整｡

年度考核基金分配考核以客观资料查阅､复核､随访为主,把日常考核与定期考核相结合｡日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主;定期考核由医保经办机构组织人员全面实施考核｡:2022年总额预算基金结余的60%作为2023年度的预留调控基金,结余的40%作为年度考核奖励基金｡

2022年总额预算基金结余超支的30%由医疗机构承担,超支的70%由医保基金补足｡“

二､年度考核等次及奖励

考核坚持“考核与付费”相结合的办法｡考核满分为200分考核满分或合格则拨付全部质量保证金,如考核不合格(分值不达120分),按比例扣除应拨付的质量保证金(低于120分的部分,每扣除1分,扣除1%的结算年度应拨付统筹基金,最高扣费不超过年度发生统筹基金)｡

根据考核得分的排名情况,在每个级别分别评出前3个等次每个等次不同级别设置不等数量名次,每个级别的奖励金按该级别医疗机构发生的年度基本统筹基金占比进行计算,奖励金不得超过奖励医疗机构年度统筹基金发生金额,具体分配比例如下:A级医疗机构4家,第一等次设1名,奖励该级别年度考核基金的50%;第二等次设1名,奖励年度考核基金的30%;第三等次设1名,奖励该级别年度考核基金的20%｡“

B级医疗机构4家,第一等次设1名,奖励该级别年度考核基金的50%;第二等次设1名,奖励该级别年度考核基金的30%;第三等次设1名,奖励该级别年度考核基金的20%｡“

C级医疗机构9家,第一等次设1名,奖励该级别年度考核基金的30%;第二等次设2名,奖励该级别年度考核基金的各20%;第三等次设4名,奖励该级别年度考核基金的各7.5%｡4

D级医疗机构16家,第一等次设2名,奖励该级别年度考核基金的各15%;第二等次设4名,奖励该级别年度考核基金的各10%;第三等次设6名,奖励该级别年度考核基金的各5%｡

E级医疗机构19家,第一等次设2名,奖励该级别年度考核基金的各15%;第二等次设5名,奖励该级别年度考核基金的各8%;第三等次设8名,奖励该级别年度考核基金的各3.75%｡

F级医疗机构84家,第一等次设10名,奖励该级别年度考核基金的各3%;第二等次设20名,奖励该级别年度考核基金的各2%;第三等次设30名,奖励该级别年度考核基金的各1%｡

三､2022年度未发生统筹基金的,不在本次考核范围｡

四､同级别医疗机构考核总分相同的,排名优先病案考核分较高的医疗机构(考核项为第7､12､13､14､17项)｡

五､DRG年度总额预算含住院期间谈判药品｡

红河州医疗保障局

2023年2月7日