关于印发《西藏自治区医疗保障基金监管专家库管理办法(试行)》的通知

藏医保发〔2023〕6号

各地(市)医疗保障局:

为进一步推进医疗保障基金监管制度体系改革工作,建立健全医保基金监管专家审查制度,我局研究制定了《西藏自治区医疗保障基金监管专家库管理办法(试行)》,现印发给你们,请你们遵照执行｡

西藏自治区医疗保障局

2023年1月29日

西藏自治区医疗保障基金监管专家库管理办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步规范和加强全区医疗保障基金监管工作,充分发挥专家对基金监管工作的技术支持作用,不断提高医疗保障基金监管的法制化､规范化､专业化水平,依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,制定本办法｡

第二条本办法适用于全区医疗保障基金监管专家库(以下简称专家库)的建设和管理,以及专家的选用､管理和监督等活动｡

第三条本办法所称专家,是指经自治区医疗保障行政主管部门(以下简称自治区医保主管部门)遴选并纳入专家库管理,具有较强理论水平和丰富实践经验的各类专业技术人员､医疗保障领域业务骨干｡

第四条专家库按照择优遴选､科学管理､资源共享､分组管理､规范使用的原则建设和运行｡

第二章专家库建设

第五条自治区医保主管部门负责专家库的组建工作,建立健全相关政策和管理制度,负责专家库的日常运行维护,做好专家选用记录及专家档案管理工作｡

第六条专家库入库专家实行遴选制,由自治区医保主管部门从区内外医药机构､高等院校､机关事业单位､科研机构､企业以及金融､财税､审计､法律､信息技术等专业服务机构中遴选｡

入选专家应当具备的基本条件:

(一)遵守国家有关法律､法规､规章和制度,具有严谨的科学素养､良好的职业道德和高度的责任心,坚持原则,作风正派,廉洁公正｡

(二)取得大专以上学历,熟悉医疗保障工作有关的政策和法律､法规及其他相关规定｡

(三)热爱医疗保障事业,积极参加自治区各级医保主管部门组织的基金监管活动,愿意从事并能够胜任本专业领域有关工作｡

(四)身体健康,年龄原则上不超过60周岁,特殊情况可放宽至65周岁｡

(五)无刑事犯罪记录､未受过行政处罚或处分｡

入选专家应当具备的专业条件:

(一)大专以上学历;对获得自治区卫健委批准的藏医名老专家资格的人员不作学历限制｡

(二)工作满5年｡

(三)临床医学､药学､财务､信息等方面的专家须具有相应专业高级技术职称或中级专业技术职称满5年以上｡第七条有下列情形之一的,不得遴选为专家库专家:

(一)无民事行为能力或者限制民事行为能力的｡

(二)有刑事犯罪记录或者因违规违纪行为受过行政处罚,或者因严重违反所在单位工作纪律而被除名或开除的｡

(三)曾被取消评审专家资格的｡

(四)法律､法规规定的其他情形｡

第八条专家遴选采取主动邀请､公开征集两种方式｡

(一)自治区医保主管部门可以根据工作需要,主动邀请符合条件的专家,经专家本人同意后可直接入库｡

(二)自治区医保主管部门可以向社会公开征集专家库成员,符合条件的可以通过自荐或者单位推荐的方式提出申请｡

第九条公开征集专家入库按照下列程序开展:

(一)自荐入专家库的申请人,按要求如实填写《西藏自治区医疗保障基金监管专家入库申请表》,并提供近期证件照､身份证､学历学位证书､专业技术职称､获奖证书､研究成果等相关材料复印件或扫描件,向自治区医保主管部门提交申请(电子邮箱:xzybjjjdc@163.com)｡

(二)由单位推荐入专家库的申请人,按要求如实填写《西藏自治区医疗保障基金监管专家入库申请表》,并提供近期证件照､身份证､学历学位证书､专业技术职称､获奖证书､研究成果等相关材料复印件或扫描件,由所在用人单位填写《××单位推荐专家入库(申请)汇总表》,向自治区医保主管部门推荐并提交申请表及相关材料(电子邮箱:xzybjjjdc@163.com)｡

(三)自治区医保主管部门收到申报材料后,由基金监管部门组织资格审查｡资格审查结束后,结合全区医保基金监管工作需要,在通过资格审查的合格人员中择优遴选出专家人选,优先纳入具有副高级以上(含副高级)专业技术职称或者博士学位的人员｡自治区医保主管部门应当通过官方网站或者其他公共媒体向社会公示专家人选,经公示合格的专家,正式纳入专家库管理｡

(四)自治区医保主管部门根据工作需要,定期组织遴选医保基金监管专家,将符合条件的专家补充纳入专家库｡

第十条入库专家个人信息如有变化,应当及时､主动向自治区医保主管部门备案｡

第十一条自治区医保主管部门对入库专家实行分类管理,具体包括:医药类､信息技术类､财务类､医保政策及管理类｡

第三章专家选用

第十二条自治区医保主管部门可以从专家库中选择学术水平高､实践经验丰富的权威专家,纳入专家咨询委员会｡

第十三条各级医保主管部门需调用专家参与基金监管工作时,应当优先从专家库中随机抽选,并对抽选过程作好书面记录｡聘请专家所产生的费用由相关使用方承担｡

第十四条经所在用人单位推荐入库的专家被抽选后,由相关医保主管部门通知专家所在用人单位,由该用人单位安排外出提供服务｡

第十五条入库专家在履行职责期间产生的劳务费､差旅费等按照自治区财政部门有关规定执行｡

第十六条需要组成评审专家组的,选用专家时应当兼顾科学性､合理性和必要性,并按照以下规则执行:

(一)专家组由不少于三人以上的单数组成｡

(二)选用评审专家应综合考虑专家的专业､年龄､工作单位､专业特长等要素｡

第十七条自治区医保主管部门根据工作需要,选用专家对医疗保障监督业务进行监督､协查的,不作次数限制｡案件情况特殊的,自治区医保主管部门可以在专家库中抽取专家组成鉴定专家组｡

第十八条对需要专家组共同认定的事项,专家组成员认为事实清楚并且意见相同的,经合议直接做出认定意见｡对需要专家组合议表决最终意见的,专家组最终意见遵循少数服从多数的原则,专家组成员应当在最终意见书上签名确认｡

医保基金监管工作需要专家认定书或者其他书面评审结论的,由专家组组长根据最终意见撰写｡

第十九条专家或者专家组的结论性意见可以作为自治区各级医保主管部门处理案件和经办机构业务审核的参考依据｡第二十条对评审过程中的违法违规行为,专家有权抵制或者依法检举｡

第二十一条专家库专家主要工作职责:

(一)配合自治区医保主管部门对欺诈骗保行为进行检查､稽核｡

(二)对完善医保基金监管政策､制度提出建议和意见｡

(三)协助医保基金监管部门开展相关调研､论证工作,为制定监管技术标准体系提供技术指导｡

(四)协助开展基金监管业务培训｡

(五)对有争议的检查内容提出专家建议｡

第四章权利和义务第二十二条专家享有如下权利:

(一)对议事事项和有关行政管理制度规定的知情权｡

(二)专家在评审或检查过程中,可以公正､公平地发表个人意见;在参与表决时,有独立表达个人意思的权利,不受任何单位和个人干预｡专家参与合议表决最终意见时,如属于少数意见,可以要求在合议记录中记载本人意见及理由,但不改变原表决结果｡

(三)其他依法应当享有的权利｡

第二十三条专家应当履行如下义务:

(一)按照科学､严谨､客观､公正的原则开展评审､参加医保基金监管活动,按时提供意见或者结论｡(二)自觉遵守国家法律､法规和工作纪律,履行相关保密义务,对参与基金监管活动过程中掌握的信息,未经医保主管部门批准,不得擅自披露｡

(三)自觉遵守专家库管理制度,准时参加基金监管咨询､评审等活动,因故不能参加的,应当提前告知活动组织者｡

(四)在相关文书上签字,对自己的评审意见承担法律责任｡

(五)其他依法应当履行的义务｡

第二十四条有下列情形之一的,专家应当遵循回避原则主动回避:

(一)与被检查单位存在利益关联,可能影响客观､公正履行专家职责的｡

(二)两年内曾在被检查单位任职的｡

(三)所在单位与被检查单位属于同一法人单位的｡

(四)配偶或者直系亲属与被检查单位有利益关联的｡

(五)其它依规应当回避的｡

自治区医保主管部门发现专家存在本款规定情形之一的,应当要求其回避｡

第五章监督管理第二十五条专家参加活动,应当遵守以下纪律:

(一)不得与被查单位及其相关人员串通谋取非法利益或者为与自身存在利益关系者提供便利｡

(二)不得接受有关单位､个人的馈赠､宴请,不得利用专家特殊身份或影响力从事商业活动,为本人或者所在单位谋取不正当利益或者损害其他单位的利益｡

(三)不得压制不同观点的专家意见｡

(四)不得作出与客观事实相背的结论｡

(五)不得擅自披露､使用被检查单位涉密信息｡

(六)不得单独与被检查单位及相关人员接触｡

(七)不得复制保留或者向他人扩散检查材料,泄露检查信息｡

第二十六条自治区医保主管部门应当从工作态度､政策水平､专业能力等方面,对专家参加的活动进行评价,按规定对专家库进行动态管理,以完善专家资源｡

第二十七条专家参加活动,有下列情形之一的,列入不良行为记录:

(一)接受邀请后无正当理由不参加活动或者在活动过程中擅离职守,且未及时告知活动组织者,影响工作进度的｡

(二)不能客观公正履行职责,未按规定的程序､方法和标准参与评审或检查活动的｡

(三)未按照规定时间完成工作的｡

(四)其他违规行为｡

对列入不良行为记录的专家,视情节轻重,向其所在单位通报;在一个年度内达三次不良行为记录的,按规定情形移出专家库;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理｡

第二十八条专家有下列情形之一的,由自治区医保主管部门移出专家库:

(一)泄露相关商业秘密､技术秘密以及其他不宜公开的信息,造成不良后果的｡

(二)因严重违反所在单位工作纪律而被除名的｡

(三)因违法违纪被处以拘留或者刑事处罚的｡

(四)隐瞒重要信息､提供虚假申报材料骗取专家资格的｡

(五)身体或者专业水平不能胜任专家工作要求的｡

(六)出现入库时所依据的客观情况发生重大变化或者其他不适合继续担任专家的｡

(七)徇私舞弊,索取或者接受利益相关单位或者人员的礼金､有价证券､支付凭证､可能影响公正履行职责的宴请或者其他形式利益输送的｡

(八)因失职或者失误,造成严重影响的｡

(九)应当回避,但不主动执行回避制度的｡

被移出专家库的,不得重新申报入库｡

第六章在库期限与退出

第二十九条经遴选入库的专家,在库有效期三年｡符合条件的,可以连选连任｡专家在库期满需再次向自治区医保主管部门申请,经自治区医保主管部门审查通过的,纳入新一期专家库｡

第三十条专家因个人原因主动要求退出专家库的,应提前提出申请,经自治区医保主管部门确认后退出专家库｡

第三十一条专家在库有效期满且未提出连任申请或者年龄超过办法规定的,自动退出专家库｡

第七章附则

第三十二条本办法由西藏自治区医疗保障局负责解释｡

第三十三条本办法自印发之日起施行,试行3年｡

附件:1.西藏自治区医疗保障基金监管专家入库申请表

2.××单位推荐专家入库(申请)汇总表

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