(藏医保[2023]33号)关于印发西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法试行的通知
关于印发《西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法(试行)》的通知
藏医保〔2023〕33号
各地(市)医疗保障局:
现将《西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行｡
西藏自治区医疗保障局
2023年5月8日
西藏自治区医疗保障基金使用信用管理办法(试行)
第一章总则
第一条为推进医疗保障领域信用体系建设,构建守信自律的医疗保障服务环境,保障群众利益和医疗保障基金安全,依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)《西藏自治区人民政府关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的实施意见》(藏政发〔2017〕25号)等规定,结合我区实际,制定本办法｡
第二条本办法所称医疗保障基金使用信用管理(以下简称医保信用管理),是指医疗保障行政部门依据相关法律法规,按照规定的指标､方法和程序,运用医疗保障基金使用领域信用信息,对信用主体进行动态评价,并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级,实施信用监管､信用奖惩,以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动｡
第三条本办法适用于全区医疗保障基金使用信用主体(以下简称信用主体)信用信息采集､信用评价､评价结果应用和异议处理､信用修复等医保信用管理｡
第四条信用主体主要分为机构和个人两类｡
机构类信用主体:定点医疗机构､定点零售药店､参保单位､承办医疗保障经办业务的第三方机构;
个人类信用主体:参保人员,提供医疗保障服务的医师(医技人员)､护士､药师等医疗行业从业人员｡
第五条医保信用管理坚持政府推动,社会共建;坚持健全法制,规范发展;坚持统筹规划,分步实施;坚持重点突破,强化应用｡
第六条自治区医疗保障行政部门负责全区医保信用管理的制度建设､标准制定;负责开发和维护医疗保障信用评价管理平台;负责指导和监督信用管理工作｡
各地(市)医疗保障行政部门负责本行政区域内医保信用管理工作,组织实施本行政区域内医保信用管理相关信息的采集､录入､审核､维护,依法依规开展信用评价,并做好评价结果的运用和公开等工作;指导县(区)医疗保障行政部门开展医保信用信息采集､应用､异议申请受理等日常管理工作｡
各级医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作,也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作｡
第七条信用主体应当自觉遵守国家有关法律､法规､规章､规范性文件等规定和协议约定,加强诚信自律,规范医疗保障参与行为｡
第八条鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束,组织各类信用主体签署信用承诺书,接受社会监督｡
第二章信用信息采集
第九条信用信息采集是指医疗保障行政部门对信用主体的信用信息进行记录､采集､管理等活动｡信用信息采集方式分为线上､线下两种方式｡
第十条机构类信用主体基础信息包括单位名称､单位性质､执业范围､法定代表人､统一社会信用代码和注册登记(备案)内容等基础信息,以统一社会信用代码作为标识;个人类信用主体基础信息包括姓名､居民身份证号码､执业信息和注册信息等,以居民身份证号码作为标识｡
守信信息包括县(区)级以上人民政府及其部门､法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰､奖励等信息;遵守法律､法规和政策,履行医疗保障服务协议约定信息;法律､法规､规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息｡
失信信息包括信用主体违反医疗保障领域有关法律､法规､规章或医疗保障服务协议等,受到县级以上医疗保障部门处罚或医疗保障经办机构协议处理等信息;法律､法规､规章等规定应当记入信用档案的其他失信信息｡
第十一条信用主体的基础信息､守信信息可由信用主体申报｡信用信息提供方需对所提供信息的真实性､完整性､准确性和时效性负责,不得隐匿､虚构､篡改｡
第十二条信用主体的失信信息由各级医疗保障部门通过开展日常监督检查､协议监督､各类执法检查､举报线索调查,依据违法违规违约行为事实确定,对信用主体的失信信息进行系统录入､审核､确认等程序完成信用信息的采集｡
第十三条医疗保障行政部门应当对信用主体分类建立医疗保障基金使用信用档案,对信用主体信息的及时性､真实性和完整性负责,信用档案应当真实反映信用主体的信用情况｡
医保信用档案由信用主体的基础信息､守信信息､失信信息､信用异议处理信息和信用修复信息等构成｡
第十四条自治区医疗保障行政部门组织制定全区医疗保障信用信息采集目录并定期更新,明确各类信用主体需要采集的信用信息｡医疗保障信用信息采集目录形成后,由自治区医疗保障行政部门向社会公布,并纳入西藏自治区公共信用信息目录｡
第三章信用评价与发布第十五条各级医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作｡以一个自然年度为一个信用评价周期｡
第十六条信用评价应当按照信用评价办法,通过医疗保障信用评价管理系统对信用主体进行分级分类评价,各信用主体依照信用评价指标体系采用百分制,医保信用评价等级从高到低分为优秀(A≥95)､良好(95>B≥85)､中等(85>C≥75)､较差(75>D≥65)､差(E<65)五级｡
第十七条信用指标分为一级指标､二级指标和三级指标｡针对不同信用主体,需结合其自身特点和监管实践,确定信用指标及指标权重,综合形成信用指标体系｡
第十八条各级医疗保障部门应当通过网站､服务窗口､移动终端､自助终端等渠道为信用主体提供信用评价结果实时查询服务｡信用主体的信用评价结果由自治区级和地(市)级医疗保障行政部门分级统一发布｡
第十九条信用主体对信用评价结果有异议的,可在评价结果发布之日起,10个工作日内通过线上或线下途径,向医疗保障行政部门提出申诉(附件1),说明理由并提供相关证明材料｡
第二十条医疗保障行政部门自收到异议申诉及证明材料之日起,在15个工作日内对异议情况进行调查核实,作出是否更正的决定,并反馈复核意见(附件2)｡信用评价结果经核实有误的,应当进行更正｡核实无误的,应维持原评价结果｡
第四章信用评价结果应用
第二十一条各级医疗保障行政部门根据信用主体的信用等级进行分级分类管理,将信用评价结果与预算管理､检查稽核､定点协议管理等相关联｡在“双随机､一公开”监管中引用信用评价结果,实施分级分类监管｡
第二十二条对信用评价等级为优秀(A)的信用主体,医疗保障行政部门及其经办机构可给予以下激励措施:
(一) 机构类信用主体:在各级医疗保障部门官方网站等公开平台进行宣传表扬;享受容缺受理优惠;免除区内飞行检查;调增次年医疗保障基金预算额度;提高医疗费用超额补偿比例;优先通过医保结算费用预付金申请;优先偿付质量保证金;优先开展医保新政策试点等｡
(二) 医药服务人员:对评价结果为信用优秀的相关工作人员予以表扬,记入相关工作人员信用档案;享受容缺受理等优惠措施;优先推荐到国家级和自治区级医保专家库等｡
(三) 参保人员:提供信用就医､容缺受理服务等｡
第二十三条对信用评价等级为良好(B)的信用主体,医疗保障行政部门及其经办机构可以给予以下激励措施:
(一) 机构类信用主体:在保证日常检查覆盖率的基础上,减少监督检查频次;酌情调增次年医疗保障基金预算额度;酌情提高医疗费用超额补偿比例;可以优先通过医保结算费用预付金申请和优先偿付质量保证金等｡
(二) 医药服务人员:可以享受容缺受理优惠;同等条件下优先纳入自治区级医保专家库等｡
(三) 参保人员:提供容缺受理服务｡
第二十四条对信用评价等级为一般(C)的信用主体,医疗保障行政部门及其经办机构可以采取以下措施:
(一) 机构类信用主体:列为一般监控和监督检查对象,保持正常日常监督､抽查频次;加强医保服务协议管理;限期整改有关问题并跟踪检查整改情况等｡
(二) 医药服务人员:警示约谈､酌情暂停其涉及医保基金使用的医药服务,将扣分事项记入相关工作人员信用档案;属于医保专家库成员的取消其专家资格等｡
(三) 参保人员:纳入一般监控管理对象｡
第二十五条对信用评价等级为较差(D)的信用主体,医疗保障行政部门及其经办机构可以采取以下措施:
(一) 机构类信用主体:列入重点监控和监督检查对象,适当增加日常监督频次,作为重点抽查对象;重点加强医保服务协议管理;进行责任约谈;酌情调减次年医疗保障基金预算额度;适当降低医疗费用超额补偿比例;暂停拨付或收回医保预付金;适当下调质量保证金偿付比例等｡
(二) 医药服务人员:约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务,将扣分事项记入信用档案;属于医保专家库成员的取消其专家资格等｡
(三) 参保人员:纳入重点监控对象,约谈､警告｡第二十六条对信用评价等级为差(E)的信用主体,医疗保障行政部门及其经办机构可以采取以下措施:
(一) 机构类信用主体:列入特别监控和监督检查对象,增加日常监督和抽查频次;着重加强医保服务协议管理;进行责任约谈,督促其停止失信行为并立即整改;通报行政主管部门,并与主管部门对其开展信用联动管理;调减次年医疗保障基金预算额度;降低医疗费用超额补偿比例;下调质量保证金偿付比例;连续两年评价等级为差(E)的定点医疗机构,由经办机构解除服务协议,取消定点资格;在医疗保障部门官方网站向社会公开失信信息3年｡
(二) 医药服务人员:停止其涉及医保基金使用的医药服务并记入相关工作人员信用档案;属于医保专家库成员的取消其专家资格;连续三年信用评价结果为一般(C)及以下的,下一评定年度内其信用等级按前三年最低信用等级再下调一个等级｡
(三) 参保人员:警告､约谈,暂停医保费用联网结算3至12个月等｡
第五章信用修复
第二十七条信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为,消除不良社会影响,符合规定条件,按照规定程序,依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为｡
第二十八条失信的信用主体已对失信行为进行纠正,按照
法律､法规､规章制度履行完法定责任或者约定义务,失信行为的不良影响已基本消除,可向作出失信认定的医疗保障行政部门提出修复申请｡失信的信用主体应提供完整､真实､合法的信用修复申请材料,并承诺不再发生同类失信行为｡法律､法规､规章另有规定的从其规定｡
第二十九条失信的信用主体有下列情形之一的,不予以信用修复:
(一) 被认定为失信行为之日起,未满6个月的;
(二) 失信主体信用修复限期内,再次发生同类失信行为的;
(三) 依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为｡
第三十条失信主体向作出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请应提交以下材料:
(一) 信用修复申请表(附件3);
(二) 违法违规行为纠正､整改情况的相关证明材料;
(三) 作出对证明材料信息内容真实性负责的信用承诺｡
第三十一条作出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见,情况复杂的可以延长处理时限,但最多不超过30个工作日｡对于符合信用修复条件的予以修复,并在官方网站进行公示,公示期限为5个工作日｡期满无异议的,按程序进行信用修复,并书面告知信用主体(附件4)｡不符合信用修复条件的,不予修复,并书面告知信用主体(附件5)｡信用修复申请生效的,信用评价进行相应调整,但不撤销失信记录｡
第六章附则
第三十二条本办法由西藏自治区医疗保障行政部门负责解释｡
第三十三条本办法自印发之日起试行,试行期3年｡
附件:1.异议信息处理申请表
2.异议信息处理结果反馈单
3.信用修复申请表
4.信用修复确认通知书
5.不予信用修复告知书
6.西藏自治区定点医疗机构信用评价指标
7.西藏自治区定点零售药店信用评价指标
8.西藏自治区医保药师信用评价指标
9.西藏自治区医保医师(医技人员)信用评价指标
10.西藏自治区医保护士信用评价指标
11.西藏自治区医保参保人员信用评价指标