关于省十三届人大第四次会议第1234号代表建议答复的函

崔黎等10位代表:

您们在省十三届人大第四次会议提出的《关于进一步规范医疗秩序,提高医保资金使用效率的建议》收悉,经商省卫生健康委,现答复如下:

一､政府主导,齐抓共管,维护医保基金安全

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”､“救命钱”,是一项重大的民生工程｡为加强医保基金使用监督管理,保障医保基金安全运行,促进医保基金有效使用,维护公民医疗保障的合法权益,经省政府同意,2021年3月23日,成立了安徽省维护医保基金安全领导小组,省政府副省长周喜安同志任组长,省医保局､省发改委､省公安厅､省民政厅､省司法厅､省财政厅､省人力资源和社会保障厅､省卫健委､省审计厅､省市场监管局､省药监局､省扶贫办､省税务局､安徽银保监局等单位为成员单位,建立了由政府主导部门协作的协同机制,各成员单位在省政府的领导下依据职责,共同研究解决医保基金使用监管工作的重大问题,推动部门协同配合､联动协查､信息共享,维护医保基金

全｡

二､部门协同,同向发力,打击违规违法行为

省医保局成立两年多来,在卫健､市场监管､审计､纪委监委､公安､司法等部门的协同配合下,持续开展打击欺诈骗保专项治理工作,全省共处理定点医药机构16580家次,参保人968人次,其中解除协议342家､暂停协议1472家,13家定点医药机构有关责任人和60名参保人员被移交司法处理,追回医保基金20余亿元,在全国基金监管综合排名中位列第一方阵,基金监管工作取得初步成效｡据统计,2018年全省医保基金支出较2017年同比增加17.4%,2019年较2018年同比增加13.7%,2020年较2019年同比增加仅为3.1%,基金支出增幅连年增加的趋势得到明显遏制,基金跑冒滴漏乱像得到有效控制｡

2021年,省医保局将继续会同卫健､市场监管､审计､纪委监委､公安､司法等部门,在全省范围内开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作,坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合,坚持清存量与遏增量相结合,坚持强化外部监管与加强内部管理相结合,在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时,重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院､一级综合医院等医疗乱象｡

三､多方协作,同频共振,夯实三医联动根基

(一)强化医保杠杆作用｡通过医保基金的杠杆作用,撬动医保在分级诊疗中的助推动力作用一直是医保工作的重点内容之一｡几年来医保通过建立引导分级诊疗医保政策体系,促进分级诊疗:一是阶梯式设置不同级别医疗机构住院报销比例和起付线｡提高基层医疗机构报销比例,基层医疗机构报销比例比三级医疗机构高出10多个百分点｡降低基层医疗机构住院起付线,提高三级医院和跨统筹地区就诊住院起付线,如城乡居民医保市外就诊起付线增加1倍｡二是实现紧密型县域医共体全覆盖,目标明确､权责清晰､公平有效的分工协作机制和权责一致的引导机制趋于完善,基层首诊､双向转诊､急慢分治､上下联动的分级诊疗模式基本建立,县域医疗卫生服务能力进一步增强,按照紧密型县域医共体“两包三单六贯通”的建设路径,从资金打包､清单管理､服务群众三个方面,落实紧密型县域医共体建设,促进医疗资源共享､服务能力共同提升｡实行医保基金按人头总额预付制度,鼓励医疗机构将病人留在县域内就诊｡三是开展多元复合式支付方式改革试点,如按病种付费､按床日付费､同病同保障､按疾病诊断相关分组(DRG)､区域总额预算和按病种分值付费(DIP)等都是以促进分级诊疗,强化医院自我控费意识为主线,引导病人合理有序就医,进而提高医保基金使用效率｡

(二)深化药耗供应改革｡省医保局成立以来,认真贯彻落实党中央､国务院有关决策部署,坚持“招采合一､量价挂钩､以量换价”,大力推动药品､高值医用耗材集中带量采购改革,在理顺药品､高值医用耗材价格体系,优化营商环境,减轻人民群众看病就医负担等方面取得显著成效｡一是积极落实国家集中带量采购成果｡国家组织前3批共112种药品､首批高值医用耗材(冠脉支架)中选结果已在我省全部落地执行,第一批25种药品已全部完成首年约定采购量,其余两批药品及冠脉支架采购进度均超预期｡二是开展省级带量采购谈判议价｡在全国率先破解高值医用耗材和非过一致性评价药品招采难题,共组织开展了5个批次,108个药品､407个耗材省级集中带量采购｡经测算,以上每年节资金约40亿元｡

2021年,省医保局围绕进一步深化药品､医用耗材集中带量采购制度改革将采取以下措施:一是积极落实国家集中带量采购政策｡按照国家组织药品､高值医用耗材集中采购有关部署,认真做好我省医疗机构报量､任务量分解､配送关系确认､供需对接､采购结果执行等工作,确保国家组织药品､高值医用耗材集中采购中选结果第一时间在我省落地惠民｡二是推进我省药品集中带量采购制度化建设｡贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》精神,结合我省招采工作实际,会同有关厅局,联合印发《安徽省关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施方案》,推动我省药品集中带量采购工作常态化､制度化｡三是常态化组织开展省级集中带量采购｡大力推进我省药品､高值医用耗材集中带量采购扩品､扩围｡分期分批组织省级药品､高值医用耗材集中带量采购,原则上每年各组织开展不少于1次｡四是构建高值医用耗材省市分层集采新格局｡落实“分层推进”的改革路径,强化对市级高值医用耗材集中带量采购工作的示范指导及统筹调度｡充分发挥省医药集中采购平台的支撑作用,合理遴选适合市级操作的集采品种,指导有条件的市独立或联盟开展带量采购工作,尽可能扩大集采的规模效应,实现全省区域､耗材品种､医疗机构的广泛覆盖｡

(三)转变医疗服务理念｡一是落实差别化医保报销政策,根据《省政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》及职工基本医保待遇政策要求,合理拉开待遇水平,保持不同层级医疗机构待遇水平差距,对未经备案转统筹地区就医的,报销比例下调10个百分点｡二是探索推进“同病同保障”｡不断探索适宜病种“同病同保障”试点,建立适宜病种清单,医疗机构执行同一定额支付标准,引导常见病､多发病在县域内医疗机构诊疗｡

四､坚持导向,精准施策,推深做实分级诊疗

(一)做好分级诊疗｡2017年,省政府印发了《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》,提出落实医疗机构分工协作机制｡县级医院主要负责“100+N”病种以及重症患者收治,对基层提供技术帮扶,对县外实行集中转诊｡中心(乡镇)卫生院主要负责“50+N”种常见病住院､急诊转诊､接收下转患者康复,并继续做好公共卫生､协助卫生执法､管理村卫生室等工作｡凡中心(乡镇)卫生院能够收治的病种,县级医院应严格控制收治数量｡逐步建立基层首诊､双向转诊､急慢分治､上下联动的分级诊疗模式｡“同病同价”是医保支付方式改革的模式之一｡为支持县域医共体建设,进一步促进分级诊疗,从2019年开始我省已相继在安庆､阜阳､亳州等地从“100+N”､“50+N”病种中选择部分病种开展同病同价试点,取得一定成效｡

2020年2月,中共中央国务院印发了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了我国医保制度改革发展的目标方向和路径,提出“建立管用高效的医保支付机制”“要持续推进医保支付方式改革｡大力推进大数据应用,推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革”｡目前,国家正大力推行更加精细化的支付方式“按疾病诊断相关分组(DRG)付费”试点和“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”试点,我省有7个市纳入DRG试点,7市纳入了DIP试点｡DRG支付方式要求设立同病同价病种组,同级医院同病种组同价｡DIP支付方式结合我省基层医改“50+N”及“100+N”病种库,通过专家论证,遴选出适宜在乡镇卫生院(社区医院)或一级医疗机构､县二级医院或二级医疗机构适宜收治病种目录,基层医疗机构病种分值不受医疗机构等级系数影响｡这两种支付方式改革都是基于同病同价的更精细化的医保支付管理方式,从医保支付方式改变引导患者常见病在县内治疗,进一步促进分级诊疗｡

(二)合理配置优质医疗服务资源｡根据国家发展改革委､国家卫生健康委､国家中医药管理局《关于优化调整2020年卫生领域第一批中央预算内投资计划建议方案的通知》《关于印发公共卫生防控救治能力建设方案的通知》,为加强我省重大疫情救治体系,结合我省医疗卫生服务体系“328”规划布局｡经省委､省政府同意,在全省构建以省及区域性传染病救治中心为支撑､各市传染病专科医院和二级以上综合医院传染病院区为基础的“1+5+N”传染病医疗救治体系,建设省级传染病救治基地(安徽省公共卫生临床中心､省传染病医院)｡

(三)统筹全省医疗资源｡2019年,省医保局印发了《安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)的通知》,将422个病种纳入省级医院按病种付费,针对你们提出的省市级医院以重大疾病为主,不应收治乡镇卫生院就能医治的“阑尾”“疝气”等小病问题,提高重大疾病报销比例,134个疑难危重疾病在省级医院报销比例达到70%,降低常见病报销比例,107个常见疾病在省级医院报销比例降低到40%,报销比例具体到每个病种｡各县(市)分别制定相应按病种付费方案,县级医院以常见病为主,其常见病报销比例在75%左右｡市(县)级医院常见病报销比例比省级医院常见病报销比例高30个百分点左右,有效促进了逐级转诊｡将病人留在基层除了医保政策的引导,还有待于基层医疗机构诊疗水平的提高,我省外出务工人员多,随着长三角一体化的推进,长三角地区将逐步实施统一的基本医疗保险政策,有计划逐步实现药品目录､诊疗目录､医疗服务设施目录统一,促进医保服务便利共享,这将对我们分级诊疗带来更大的挑战｡下一步我们将继续加大支付方式改革试点力度,继续完善医保政策,加强与卫生健康部门的沟通配合,探索适合我省实际的做法,促进分级诊疗的进一步推进,强化医疗机构成本核算意识,提高医保资金的使用效率｡

办复类别:B类

联系单位:省医疗保障局基金监管处

联系电话:0551-69029752

安徽省医疗保障局

2021年5月14日