关于省十三届人大第四次会议第717号代表建议答复的函

郭爱萍代表:

您在省十三届人大第四次会议提出的《关于进一步提高医保基金使用效益的建议》收悉,经商省卫生健康委､省药品监督管理局,现答复如下:

一､坚守医保基金“保基本”原则,提高基金使用效率

2020年2月,中共中央国务院印发了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了我国医保制度改革发展的目标和方向｡坚持应保尽保､保障基本,基本医疗保障依法覆盖全民,尽力而为､量力而行,实事求是确定保障范围和标准｡坚持稳健持续､防范风险,科学确定筹资水平,均衡各方缴费责任,加强统筹共济,确保基金可持续｡坚持促进公平､筑牢底线,强化制度公平,逐步缩小待遇差距,增强对贫困群众基础性､兜底性保障｡坚持治理创新､提质增效,发挥市场决定性作用,更好发挥政府作用,提高医保治理社会化､法治化､标准化､智能化水平｡坚持系统集成､协同高效,增强医保､医疗､医药联动改革的整体性､系统性､协同性,保障群众获得高质量､有效率､

能负担的医药服务｡到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障､筹资运行､医保支付､基金监管等重要机制和医药服务供给､医保管理服务等关键领域的改革任务｡到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险､商业健康保险､慈善捐赠､医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标｡

二､优化医保基金使用结构,提升基金使用含金量

(一)降低医疗机构药品耗材绝对占比｡省医保局坚持“招采合一､量价挂钩､以量换价”,大力推动药品､高值医用耗材集中带量采购改革,在理顺药品､高值医用耗材价格体系,优化营商环境,减轻人民群众看病就医负担等方面取得显著成效｡

1.持续扩大药品､耗材集中采购品种和数量｡一是积极落实国家集中带量采购成果｡国家组织前3批共112种药品､首批高值医用耗材(冠脉支架)中选结果已在我省全部落地执行,第一批25种药品已全部完成首年约定采购量,其余两批药品及冠脉支架采购进度均超预期｡二是开展省级带量采购谈判议价｡在全国率先破解高值医用耗材和非过一致性评价药品招采难题,共组织开展了5个批次108个药品､407个耗材省级集中带量采购｡经测算,以上每年节资金约40亿元｡省药监局加大对省集中采购中标药品､医疗器械的监督检查与药品不良反应､不良事件监测力度,做到“降价不降质”,为医保基金提质增效做好职能服务｡今年省药监局继续对全省药品医疗器械实行监督性抽检,药品医疗器械化妆品监督抽检总任务数10350批,做到高风险品种､基本药物实行品种全覆盖监督｡为保障全省医疗用药用械安全､有效､经济,发挥应有的作用｡

2.强力推进医疗机构落实带量采购政策｡一是积极落实国家集中带量采购政策｡按照国家组织药品､高值医用耗材集中采购有关部署,认真做好我省医疗机构报量､任务量分解､配送关系确认､供需对接､采购结果执行等工作,确保国家组织药品､高值医用耗材集中采购中选结果第一时间在我省落地惠民｡二是推进我省药品集中带量采购制度化建设｡根据《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》精神,结合我省实际,会同有关厅局印发《安徽省关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施方案》,推动我省药品集中带量采购工作常态化､制度化｡三是常态化组织开展省级集中带量采购｡大力推进我省药品､高值医用耗材集中带量采购扩品､扩围｡分期分批组织省级药品､高值医用耗材集中带量采购,原则上每年各组织开展不少于1次｡四是构建高值医用耗材省市分层集采新格局｡落实“分层推进”的改革路径,强化对市级高值医用耗材集中带量采购工作的示范指导及统筹调度｡充分发挥省医药集中采购平台的支撑作用,合理遴选适合市级操作的集采品种,指导有条件的市独立或联盟开展带量采购工作,尽可能扩大集采的规模效应,实现全省区域､耗材品种､医疗机构的广泛覆盖｡

3.加强辅助药品使用审批流程监管｡2019年1月,国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号),制定三级公立医院绩效考核指标体系对全国三级公立医院开展绩效考核工作,其中第32项指标为辅助用药收入占比,考核医院每年度辅助用药收入占药品收入百分比,采集考核年度三级医院第一批国家重点监控合理用药药品目录(化学及生物制品)公布的20种药品的收入数据,对医院辅助用药进行考核管理｡

(二)大力推进复合式支付方式改革｡省医保局始终把医保支付方式改革当作重点工作来推进落实,先后启动了多项国家及省级支付方式改革试点工作｡一是积极推进按病种分值(DIP)付费试点工作｡2020年6月,在国家启动按病种分值(DIP)付费试点工作前,我省选择芜湖､宣城､安庆开展区域总额控制下按病种分值(点数)付费试点｡后期根据国家DIP试点工作统一部署和要求,结合各地改革意愿及工作实际,宿州､阜阳､淮南､芜湖､宣城､黄山6市被确定为DIP国家试点市,国家试点城市数全国第二｡2021年2月,会同省卫生健康委､省财政厅印发《安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案》,在全国率先出台了省级统一指导方案,明确了试点目录和具体任务及时限｡二是扎实开展疾病诊断相关分组(DRG)付费试点｡印发DRG付费改革专家库名单,组织邀请省内外知名专家,对各试点城市进行培训指导｡国家试点合肥市已完成系统建设DRG细分组等各项重点工作,通过国家局调研组验收,模拟运行中｡选择滁州､六安､马鞍山､铜陵､淮北6市开展DRG付费省级试点｡三是统筹推进多元复合式医保支付方式改革｡首先是稳步推进单病种付费,目前全省统一执行的按病种付费病种(组)达到422个｡其次是开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种试点｡在充分调研的基础上,选择12个县(市)开展适宜日间病床收治病种试点,探索解决基层“挂床”住院的新路径｡

2021年,省医保局将继续深入推进以按DIP付费､DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革｡一是根据国家医保局统一部署和要求,指导各试点城市做好DRG付费､DIP付费国家及省级试点实际付费工作,并适时组织专家对试点工作进行总结;二是在总结基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点经验的基础上,制定在全省推广的实施方案,统筹推进基层医疗机构适宜日间病房(床)收治疾病按病种付费工作;探索开展精神类疾病按床日付费｡

三､强化门诊慢特病管理,保障参保群众健康权益

一是开展门诊特殊疾病保障试点,引导参保人员在基层医疗机构就诊｡选择濉溪县､谯城区､明光市作为试点地区,在政策体系､结算方式､管理服务等方面进行积极探索｡二是制定印发《安徽省基本医疗保险门诊慢性病､特殊病管理办法(试行)》《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录(试行)》,统一全省职工和居民门诊慢特病管理,扩大并统一全省职工和居民慢特病医保病种目录､认定标准及用药管理,防范门诊转住院,慢病转重症｡

四､持续治理医疗乱象,逐步落实分级诊疗行为｡

(一)建立联查联处机制｡2021年3月23日,成立了安徽省维护医保基金安全领导小组,省政府副省长周喜安同志任组长,省医保局､省发改委､省公安厅､省民政厅､省司法厅､省财政厅､省人力资源和社会保障厅､省卫健委､省审计厅､省市场监管局､省药监局､省扶贫办､省税务局､安徽银保监局等单位为成员单位,建立了由政府主导部门协作的协同机制,各成员单位在省政府的领导下依据职责,共同研究解决医保基金使用监管工作的重大问题,推动部门协同配合､联动协查､信息共享,维护医保基金安全｡

省医保局成立两年多来,坚守医保基金“保基本”原则,在卫健､市场监管､审计､纪委监委､公安､司法等部门的协同努力下,持续开展打击欺诈骗保专项治理工作,全省共处理定点医药机构16580家次,参保人968人次,其中解除协议342家､暂停协议1472家,13家定点医药机构有关责任人和60名参保人员被移交司法处理,追回医保基金20余亿元,在全国基金监管综合排名中位列第一方阵,基金监管工作取得初步成效｡据统计,2018年全省医保基金支出较2017年同比增加17.4%,2019年较2018年同比增加13.7%,2020年较2019年同比增加仅为3.1%,基金支出增幅连年增加的趋势得到明显遏制,基金跑冒滴漏乱像得到有效控制,基金使用效率得到明显提升｡

2021年,省医保局将继续会同卫健､市场监管､审计､纪委监委､公安､司法等部门,继续在全省范围内开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作,坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合,坚持清存量与遏增量相结合,坚持强化外部监管与加强内部管理相结合,在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时,重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院､一级综合医院等医疗乱象｡

(二)加强紧密型县域医共体医保基金监管｡委托第三方会计事务所和安医大卫管学院对紧密型医共体医保基金总额付费机制与效果进行审计和课题研究｡印发《关于加强紧密型县域医共体基本医保基金拨付监督管理的通知》,建立账户共管､压茬拨付､联合审核､激励约束､监督问责等机制,加强紧密型县域医共体医保基金监督管理,防止基本医保基金包干“一包了之”｡

(三)推深做实分级诊疗｡2017年,省政府印发了《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》,提出落实医疗机构分工协作机制｡县级医院主要负责“100+N”病种以及重症患者收治,对基层提供技术帮扶,对县外实行集中转诊｡中心(乡镇)卫生院主要负责“50+N”种常见病住院､急诊转诊､接收下转患者康复,并继续做好公共卫生､协助卫生执法､管理村卫生室等工作｡凡中心(乡镇)卫生院能够收治的病种,县级医院应严格控制收治数量｡逐步建立基层首诊､双向转诊､急慢分治､上下联动的分级诊疗模式｡“同病同价”是医保支付方式改革的模式之一｡为支持县域医共体建设,进一步促进分级诊疗,从2019年开始我省已相继在安庆､阜阳､亳州等地从“100+N”､“50+N”病种中选择部分病种开展同病同价试点,取得一定成效｡

办复类别:B类

联系单位:省医疗保障局基金监管处

联系电话:0551-69029752

安徽省医疗保障局

2021年5月14日