关于省十三届人大二次会议第187号代表建议答复的函

发布时间:2019-09-10 17:09来源:医药服务管理处

李美英代表:

您在省十三届人大二次会议期间提出的“关于异地就诊按病种结算的建议”收悉,经研究办理,现答复如下:

首先,感谢您对我省医疗保障工作的关注和重视,您提出D的异地就诊按病种结算的建议,也是我们正在关注和研究的的问题｡医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为､引导医疗资源合理配置的重要杠杆｡

一､关于异地就医直接结算

异地就医直接结算是十分重要的民生工程､民心工程,领导重视､群众期待､社会关注｡2016年以来,连续几年《政府工作报告》都对这项工作提出了明确的要求,国务院也将这项工作作为大督查重要内容｡

为了启动跨省异地就医直接结算工作,2016年人力资源社会保障部和原国家卫生计生委以及财政部共同印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》｡主要是解决异地安置退休人员､异地长期居住人员､常驻异地工作人员､异地转诊人员等四类人员跨省异地就医住院费用直接结算的问题｡跨省异地就医费用直接结算的待遇和政策可以概括为三句话:就医地的目录,参保地的政策和就医地管理｡同时,国家明确要求除了可以到异地看病,还要实现直接结算,减少老百姓的垫资和跑腿｡

您担心跨省就医便利了,大量会病人流向大医院,导致医保资金严重浪费｡这也是我们一直关注的问题,医保部门既要解决参保群众“看病难､看病贵”的问题,也要保证医保基金的可持续｡从实际运行情况来看,随着跨省异地直接结算系统的开通,异地就医更加便捷,一定时期内有符合条件参保群众集中办理异地就医备案的情况,但没有引起大规模的跨省就医的无序流动｡这是因为跨省直接结算不是解决报销政策的问题,而是提供一个通道,解决垫资和跑腿报销的问题,就是该付多少钱还得付多少钱,只不过是不垫资了,报销便捷一些;从结算程序看,按照各地现行政策规定和经办要求,参保人员在直接结算前必须在参保地登记备案,实现了关口前移,不会引起大规模无序就医;从涉及群体看,目前政策涵盖异地安置退休､异地长期居住､常驻异地工作等人员,此类群体先前已经在当地生活工作,数量相对稳定,不会出现“说走就走､说报就报”的情况;从结算形式看,主要是提供通道将手工报销转换成直接结算,不会新出现就医人员和相关数据的“堆积”现象;从目前数据看,2018年度异地安置退休人员､异地长期居住人员､长住异地工作人员这三类人员实际报销比例约为70%,而异地转诊人员报销比例约为60%,有10个点的待遇差,通过转诊备案政策较好的避免了大规模的无序就医｡

二､关于医保支付方式改革

为推进分级诊疗制度建设,引导优质医疗资源下沉,形成科学合理就医秩序,逐步建立符合国情的分级诊疗制度,切实促进基本医疗卫生服务的公平可及｡我省医疗保障部门积极推进医保支付方式改革,发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用｡

一是在推进县域医共体中,实行按人头总额预算,交由牵头医院统筹管理,超支由牵头医院承担,结余由医共体内按比例进行分配留用,实现了从“医院收入”到“医院成本”的转变,促使医疗机构主动控费､节约医保资金｡

二是按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,在进一步完善基金预算管理和医保付费总额控制机制基础上,大力推进支付方式改革,2016年,省物价､卫生计生､人社3部门下发《关于推进按病种收费改革指导意见》,部署10个市选择二级以上公立医院对9类21个病种实行按病种收费的试点工作,2017年,3部门又联合下发了《关于进一步推进按病种收费改革工作的通知》,确定了104个收费目录,要求各市二级以上公立医院实行按病种收费的数量不得少于100个,并要求做好按病种收付费工作的对接｡各地结合实际,因地制宜,积极探索,重点推行按病种付费,并同步推行按人头､按床日､按病种分值(权重)付费等多元复合型的付费方式改革,积极发挥医保支付方式的杠杆作用,减轻患者负担,促进医疗机构自主控费,进一步提高医疗服务质量,其中马鞍山市按病种权重付费,芜湖市按病种分值付费,取得明显成效｡

三是积极推进按病种结算,新农合在二级以上医院按病种付费出院人次达250万余人,平均实际报销比例提高到70%以上,全省公立医院新农合按病种付费(含按床日付费)执行率达54.75%,住院按病种付费结算率在全国领先｡

三､下一步工作

今年,李克强总理在2019年政府工作报告中明确要求扩大基本医保跨省异地就医住院费用直接结算范围,便利群众就近就医｡异地就医直接结算工作也是今年国务院及省委､省政府督查督办的重点事项｡为此,我们在切实做好异地就医结算工作的同时,在总结前期医保支付方式改革工作经验的基础上,积极开展医保支付方式改革试点工作｡

一是按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点｡在国家及省统一指导下,用3年左右的时间开展按疾病诊断分组(DRG)省级试点｡逐步建立以保证质量､控制成本､规范诊疗､提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系,发挥医保支付的激励约束作用｡实现制定一组标准､完善一系列政策､建立一套规程､培养一支队伍､打造一批样板“五个一”的目标;把试点城市打造成DRG付费的样板,为国家下一步推开DRG付费,提供可借鉴､可复制､可推广的经验｡

二是按病种付费试点｡在充分总结我省前期按病种付费工作的基础上,充分考虑医保基金支付能力,以既往费用数据为基础,对诊疗方案和出入院标准比较明确､诊疗技术比较成熟的疾病在统筹地区内医疗机构实行按病种付费,城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险同步实施｡通过建立健全谈判协商机制,在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准,引导适宜技术使用,节约医疗费用,形成按病种付费病种稳步增加以及定额标准动态调整的良好运行机制｡逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围｡探索开展门诊病种按人头总额预付(门诊“包干”)制度｡

三是县域医共体医保支付方式改革试点｡根据省委､省政府深化医改推进紧密型县域医共体建设工作决策部署,积极探索适合我省县域医共体医保支付方式,通过收集相关信息数据,探索确定医共体内医保考核体系建设的相关标准､规范和指标,完善考核方式以及考核结果的运用｡探索将考核结果作为医保支付､预算安排等重要依据｡加强引导医疗资源合理配置和参保人员有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,整体提高县域医疗资源配置和使用效率,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展｡

我们将及时总结试点经验,逐步实现异地就医住院费用按病种直接结算｡同时,积极配合卫生健康部门提高我省医疗服务质量,加大医保支付方式改革力度,不断完善医保支付政策,合理引导和推动参保人员小病到基层就诊,促进分级诊疗制度的形成｡

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持,欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议｡祝您工作愉快､身体健康!

安徽省医疗保障局

2019年6月20日