对省人大十三届五次会议第20210495号《关于加强基层公立医疗机构人员工资及医保资金拨付的建议》建议的答复

发布日期:2021-05-04 09:22

杨巧芝代表:

《关于加强基层公立医疗机构人员工资及医保资金拨付的建议》收悉｡我局高度重视,经研究,提出以下答复意见:

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号),医疗保障坚持保障基本的原则,尽力而为､量力而行,并明确提出要完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量､协议履行绩效考核结果相挂钩｡对医疗机构实行总额预算管理,明确各医疗机构的总额控制指标,是当前医保仍处于在筹资水平不高､按项目付费为主等为显著特点的历史阶段的客观需要｡总额指标一般依据该医疗机构既往历史数据,按照一定的年度增长率确定｡若医疗机构由于重大政策调整､规模扩大服务量增加等其他原因发生超额情况,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),经医疗机构申请,经办机构可以根据医疗保险基金运行情况,在年度中期或年终统算时对预算控制指标做适当调整｡实际工作中,我省各市对合理超支部分均采取了相应办法进行分担,比如聊城市对医疗机构超预算定额的,根据统筹基金结余情况,最多给予补助10%,补助后实际结算率仍低于全市平均水平的,再对超支费用进行适度调剂｡

为支持基层医疗机构的发展,我省医保系统主动作为,积极推动,主要措施如下:一是制定差异化支付比例,无论是职工医保还是居民医保在基层卫生机构的报销比例均高于二级及以上的医疗机构,平均拉开10个百分点左右的差距｡从实际运行情况看,全省近几年居民医疗保险在基层医疗机构住院费用的报销比例均在74%左右,而二级及三级医疗机构住院费用的报销比例均在65%与58%左右,差异化支付比例政策总体符合预期｡二是执行差异化起付标准,无论是职工医保还是居民医保在基层卫生机构的住院医疗费用的起付标准均低于二级及以上医疗机构,基层卫生机构的起付标准总体上为二级医疗机构的一半左右,平均为200元;近年来,我省在城乡居民高血压､糖尿病门诊用药机制中明确要求一级医疗机构不设起付线｡三是执行普通门诊定点在基层的政策,各统筹区的城乡居民普通门诊定点医疗机构都要求在乡镇卫生院或者社区卫生服务中心,利于基层医疗机构发展的差异化政策,在引导参保群众小病在基层就诊方面起到了很好的推动作用｡

目前,我省正在推行按疾病诊断相关分组(DRG)付费和基于大数据按病种分值(DIP)付费试点,逐步使区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制,其主要意义是促进医疗卫生资源合理利用和医疗机构可持续发展,确保参保人员待遇水平得以充分保障､医保基金平稳高效运行｡DRG或DIP付费改革有助于分级诊疗制度的形成,对注重加强内部管理､运行绩效高的基层医疗机构医保支付将更为科学合理｡下一步,将根据国家及我省有关工作要求,不断完善分级诊疗制度､紧密型医供体建设等相关政策,深化基层医疗机构医保支付方式改革,推动三医联动,不断提升基层医疗机构的诊疗水平,以实现医疗卫生资源的合理配置和有效利用｡

感谢您对医保工作的关心和支持｡

山东省医疗保障局

2021年4月30日