对省十三届人大代表第20190397号《关于鼓励和规范发展民营医院的建议》的答复

发布日期:2019-09-14 18:29

于维利代表:

您提出的《关于鼓励和规范发展民营医院的建议》收悉,现答复如下:

近年来,我省医保部门高度重视民营医疗机构发展问题,按照国务院办公厅《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(国办发〔2015〕45号)要求,在医保政策上对各类社会资本举办医疗机构给予支持｡

一､关于民营医疗机构医保定点和报销政策问题｡我省医疗机构新增医保协议管理工作,普遍遵循“公平､公正､公开”的原则｡一是向社会公开新增协议管理医药机构的申请条件､所需材料､评估原则､工作程序等｡不管是公立还是民营医疗机构,一视同仁,不分所有制性质､级别和类别,均可依规申请｡二是集中开展材料审核､现场评估等工作｡为确保审核评估科学性和专业性,评估前周密制定评估工作方案,集中统一培训;评估实施聘请医疗及医保专家参与;评估过程由纪检部门全程监督,确保评审的严谨规范｡三是评估结果按规定在网站公示,公开接受社会各界监督｡2016-2018年全省通过评估新增协议医疗机构4960家,其中民营2486家,占新增医疗机构的50.12%｡

对纳入医保定点协议管理范围的民营医疗机构,均执行与公立医疗机构同等医保政策,在同一统筹区域内,相同等级医疗机构实行同等报销比例｡

二､关于民营医疗机构医保基金监管问题｡组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,依法依规打击骗取医保基金行为,鼓励和规范民营医院发展｡一是强化协议管理｡完善定点协议内容,细化各类违约行为处置条款,增强协议可操作性｡对因欺诈骗保被解除协议的医药机构,3年内不得再与其签定协议｡扩充医保协议内容,将医师药师纳入协议管理,进一步细化财务､药品耗材价格､参保人员收费等协议管理指标,规范医疗行为｡二是强化智能监控｡按照国家医保智能监控示范点建设要求,加快推进市级实体监控大厅规范化建设,积极探索“人脸识别”､大数据分析等现代信息技术应用,提升智能监控的事前提醒和事中预警水平,实现对医疗费用､药品耗材､医疗行为全天候､全方位的立体式监控｡三是强化行政执法｡建立医保基金行政执法的立案､调查､处理､归档等标准化办案体系,健全医疗保障行政执法信息公示､全过程记录､法制审核､集体审议等工作制度,严格执法程序,规范执法行为｡加大行政处罚力度,对蓄意骗保违法行为,严格按照《社会保险法》等法律法规的规定进行处罚,提高违法案件查办实效｡四是强化信用管理｡进一步建立健全医疗保障诚信体系,完善医保信用信息的采集､评价､共享和运用制度,探索对违规失信的医药机构､医师药师和参保人员实施信用管理,积极构建以信用为核心的新型医保监管体制｡鼓励并促进民营医疗医疗机构制定自律公约,促进行业自我规范和自我约束,参与诚信体系建设,提升行业诚信水平｡五是强化联合执法｡进一步建立健全医保部门牵头,卫生健康､公安､药监等部门参加的医保基金监管执法协调推进机制｡各部门要按照国家医保局等四部门《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(医保发〔2018〕13号)确定的职责分工,加强协作配合,定期组织开展联合执法检查,严肃查处欺诈骗保､医师药师资格证书挂靠等违法机构和个人;涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任｡截至4月底,全省共检查定点医药机构28233家､约谈限期整改3797家､暂停和解除定点协议977家,移送司法机关22人,已追回医保基金4443.75万元｡

三､关于民营医疗机构医保结算问题｡为保障各协议管理医疗机构资金正常运转,我省于2015年下发了《关于进一步做好定点医疗机构医保费用结算拨付工作的通知》(鲁人社字〔2015〕499号),要求各市将医疗费用付费方式､支付标准､费用申报､费用审核及拨付时限通过协议方式予以明确,严格执行｡省里建立不定期调度机制,对各市医保资金拨付情况进行调度,对未按规定及时拨付的给予内部通报督促｡目前,各市均建立起规范的医保基金拨付流程,按协议规定,足额拨付费用｡大部分市每月为一结算周期,按月拨付费用,个别市按季度作为结算周期拨付费用｡对于因发现违规等情况一时难以定性的费用,在确保当月(或季度)正常拨付前提基础上,在下月或年度费用清算时对已核实确认的违规费用“追溯以往”,予以扣除,保证了医保基金的拨付速度,确保了包括民营医疗机构在内的各协议管理医疗机构资金正常运转需要｡

下一步,我们将进一步规范定点医疗机构协议管理,将更多符合条件的民营医疗机构纳入协议管理范围,供群众就医选择｡不断规范和完善协议内容､细化协议指标,加强协商谈判机制的落实,在与医疗机构充分协商的基础上,通过协议明确医保资金结算方式､医疗费用控制指标､合理分担指标､违约责任等双方的权利和义务等｡督促各级医保经办机构及时支付医保费用,支持各类医疗机构平等竞争､共同发展;强化医保基金监督,依法严肃查处违规套取､骗取医保基金行为,努力为民营医疗机构营造良好的发展环境｡

山东省医疗保障局

2019年5月14日