对省政协十二届三次会议第12030823号《关于建立定点医疗机构医疗保险分级评价体系的建议》的答复

发布日期:2020-08-12 11:37

农工党界:

您们提出的《关于建立定点医疗机构医疗保险分级评价体系的建议》收悉,经研究,现答复如下:

一､强化定点医疗机构协议管理

医疗机构定点协议管理和信用分级评价是规范医疗行为､保障医保基金合理使用的重要措施｡自我省基本医疗保险制度实施以来,各地普遍实行了医保协议管理｡2018年10月新的医疗保障局成立后,积极推行医疗机构分级评价,进一步提升医保基金使用效率｡先后出台了《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见(试行)》(鲁医保发〔2019〕85号)､《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(2019版)》(鲁医保发〔2019〕107号),明确定点医疗机构准入和退出标准,完善统一了协议文本和内容｡一是建立“四纳入”工作机制｡优先将新技术､新领域､新业态(如互联网+医疗服务､网定店取和网定店送等互联网+医药服务､医养结合等)纳进来,把社会办医等新模式纳进来,把管理好､服务优､自律性强的医药机构纳进来,把按照区域性合理规划布局需要增加的医药机构纳进来;二是实行“四退出”,将管理差､技术水平低､服务质量不高､群众满意度差的退出去,将根据综合绩效评估排位靠后的退出去,将根据信用评价进入黑名单的退出去,将严重违法违规违反协议的退出去,推动定点医药机构建立现代管理制度｡三是统一协议文本内容,制定了从总则､诊疗服务､药品和诊疗项目､医疗费用结算､医疗服务监管､信息系统､违约责任和附则明确了医保经办机构和定点医疗机构的权利义务,同时将“信用体系评价”及“信用评价结果与总额控制指标挂钩”纳入协议管理范围｡

二､积极推进定点医疗机构信用管理

按照国家要求,2011年我省率先开展定点医疗机构医保分级管理探索,印发了《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》(鲁人社发﹝2011﹞75号)和《关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见》(鲁人社发﹝2011﹞76号),提出对全省定点医疗机构医保信用进行分级管理,并将医保监督延伸到医务人员医疗服务行为｡通过我对定点医疗机构和执业医师诊疗服务行为的全面考核,分级评定医疗机构信用等级,并对优秀等级的医疗机构､医保医师予以公开表彰,实行与职称晋升､绩效考核等方面进行激励挂钩｡2019年12月,省医疗保障局制定了《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》,明确提出进一步健全定点医药机构､医保医师､参保人的信用管理制度,全面规范医药机构､医务人员的医保服务行为,强化医保信用管理约束力｡将违反医保规定和服务协议的定点医药机构､医保医师､参保人和其他相关责任人,纳入严重失信“黑名单”,及时向社会公布,并纳入公共信用信息平台,实现跨地区､跨行业､跨领域联合惩戒｡我省东营市也纳入了国家医保局信用管理试点城市,8个市开展省级示范点建设,对医疗机构进行ABCD四个等级管理,医保医师实行积分管理,有力地促进了全省医保信用管理工作进程｡

下一步,我们将积极借鉴您们的意见建议,进一步强化定点医疗机构协议管理机制｡同时,加快推进出台山东省医疗保障信用管理办法,对定点医疗机构的信用归集､评价､奖惩､共享､修复和监督管理作出规定,明确定点医疗机构医保信用评价指导标准,通过实施守信激励､失信惩戒,规范定点医疗机构医疗行为,提升医疗保障基金使用效率｡

感谢您们对我省医疗保障事业的支持｡

山东省医疗保障局

2020年8月11日