对省政协十二届二次会议第12020478号《关于利用大数据防范医疗机构套取骗保医保基金行为》的答复

发布日期:2019-11-28 09:57

于鹏委员:

您提出的《关于利用大数据防范医疗机构套取骗保医保基金行为》的提案收悉,现答复如下:

为规范医疗行为,提高医保基金监管水平,2013年以来,全省各市相继开展医保基金智能监控系统建设和应用工作｡去年10月26日,省医保局挂牌成立后,全面贯彻省委､省政府部署,强化责任担当,狠抓工作落实,大力推进医保智能监控工作,加强监管信用体系建设,开展打击欺诈骗保专项行动和专项治理,目前已实现智能监控全省16市的上线应用,信用管理体系建设取得初步成效,有力维护了医保基金安全｡

一､推进医保智能监控上线应用,开展基金监管创新示范工作

从2015年6月开始,我省按照《关于在全省范围内建设统一医保医疗服务监管信息系统的通知》要求,在全省推进医保智能监控系统建设｡截止目前,实现全省16市和省直医保上线应用｡全省医保系统普遍开展专项数据分析､线下审核以及医院稽核等基金监管工作,审核模块已覆盖“药品､检查检验､护理､一次性耗材､慢性病管理”等方面｡今年按照国家医疗保障局《关于推荐医保基金监管“两试点一示范”地区的通知》要求,我省积极推进国家级示范点推荐工作,青岛､东营､威海､潍坊分别被确定为国家的基金监管方式创新､信用体系建设和智能监控试点｡我省同步开展了省级医疗保障基金监管创新示范建设工作,印发《关于申报省级医疗保障基金监管创新示范点的通知》,确定济南､淄博､枣庄等8市为省级医疗保障基金监管创新示范市,推进医保基金监管体制机制､监管方式方法创新,努力打造医保基金监管的“齐鲁样板”｡

二､打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全

自去年省医保局成立以来,把加强医保基金监管作为首要职责,先后开展打击欺诈骗保专项行动､专项治理､集中宣传及“风暴行动”等一系列活动,聚焦医疗机构､零售药店､参保人员各类欺诈骗取医保基金行为,联合卫健､公安和药监等部门严厉打击医保领域违法违规现象,形成强大声势,取得初步成效｡2018年10月以来,截至今年7月15日,全省共检查定点医药机构69890家次,暂停医保服务协议1726家,解除医保服务协议974家,追回医保基金7562.09万元｡据对去年12月份数据测算,在医保标准不断提升,在医保待遇标准不断提升,各类特殊救助群体和新药不断纳入医保支付的前提下,去年12月份全省医保基金支出同比不增反降,减少支出4.2亿元,增幅下降45.6%,环比支出增量减少12.3亿元,增幅下降18.1%,专项行动的倍增效应不断释放｡

三､推进医保信用体系建设,加强定点医药机构和医保医师信用管理

社会信用体系是社会主义市场经济体制和社会治理体制的重要组成部分｡2011年以来,各地相继建立医保医师管理制度,大部分市实行定点医药机构信用等级评价和医保医师信用积分制,开展了全省优秀医保医师评选活动｡去年省医保局挂牌成立后,将医保医师信用管理列入了全省医保重点工作,将定点医药机构和医保医师的信用信息记入其信用档案,从源头上规范定点医药机构､医保医师医疗服务行为和医保结算行为,引导医疗机构坚持合理检查､合理用药､合理治疗､合理收费等诚信医疗服务准则,推进建立药品价格､医疗服务价格公示制度｡指导各地制定完善定点医疗机构､定点零售药店和参保人员信用评价指标标准,建立诚信医疗服务体系,开展诚信医院､诚信药店创建活动｡充分发挥社会保险领域严重失信行为联合惩戒机制作用,加大对医保定点医院､定点药店等协议服务机构及其工作人员､各类参保人员的违规､欺诈､骗保等行为的惩戒力度,将失信和违规的单位和个人纳入“黑名单”,实施部门联合惩戒,有效预防和制止各类欺诈骗保行为的发生｡

下一步,医保基金监管将继续坚持标本兼治,源头治理,一是加快推进医保智能监控系统上线应用,充分发挥大数据分析在基金监管中的作用,扎实开展国家医保监管创新和信用管理两个试点,以及智能监控示范建设和省级创新示范点工作,力争2019年实现全省医保费用智能审核全覆盖｡二是建立健全基金监管信用评价体系,对医疗机构医疗行为进行全流程监管,实行医保失信和违规“黑名单”管理,综合运用多种手段实施多部门联合惩戒｡三是保持打击欺诈骗保高压态势｡7月26日,省医保局印发《关于开展新一轮打击欺诈骗保专项行动的通知》(鲁医保发〔2019〕64号),突出做好“四个延伸”,具体为:在查处对象上,由基层医疗机构､民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸;在查处内容上,由过去简单化的挂床住院､虚假发票等易发现､易检查的骗保行为向串换药品､违规收费､过度检查､虚增诊疗项目,以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性､隐蔽性强的骗保行为延伸;在查处方式上,由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸;在查处手段上,由线下人工审核向线上智能监控延伸,尽快提升基金监管精准化水平,切实维护医保基金安全｡

在今后工作中,我们将充分吸收您的意见建议,加强医保基金监管､维护医保基金安全｡再次感谢您对山东省医疗保障事业的关心和支持｡

山东省医疗保障局

2019年8月1日