对省政协十二届三次会议第45号提案的答复

日期:2021-05-10 18:25来源:甘肃省医保局

农工党:

贵党在省政协十二届三次会议上提出的《关于夯实医保待遇基础提高基金利用效率的提案》(第45号医药卫生类)收悉,经认真研究,现答复如下:

一､关于强化全程监督管理,确保医保基金安全运行的建议

医疗保障是减轻群众就医负担､增进民生福祉､维护社会和谐稳定的重大制度安排｡党中央､国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度｡党的十八大以来,全民医疗保障制度改革持续推进,在破解看病难､看病贵问题上取得了突破性进展｡我局自成立以来,在不断完善公平适度的待遇保障机制基础上,持续发力强化基金预算管理､加快信息化建设､加强医保基金监管等工作,致力解决我省医疗保障发展中不平衡､不充分的问题｡

(一)加强医保信息化建设｡我省为国家信息化建设试点省份,目前我局正在按照国家医保局统一部署,加快推进全省信息化建设｡一是全力推进医疗保障信息平台建设｡目前已编制完成我省《医疗保障信息平台建设工程初步设计方案及投资概算》,并报送省级行业主管部门审核,待批复后将正式启动我省医疗保障信息平台建设工作｡二是组织开展医保信息业务编码标准数据库动态维护｡按照国家医保局的统一部署,制定《关于印发国家医疗保障信息业务编码标准甘肃省信息维护工作实施方案的通知》(甘医保发〔2019〕96号),在全省范围内安排部署全省医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护工作,推动形成全国统一的医保信息数据“通用语言”,提升医疗保障精细化管理水平｡三是扎实开展原有信息系统承接维护｡积极与卫生健康､人社､民政等部门沟通协调,全力做好城乡居民医保系统､城镇职工医保系统､异地就医结算系统､药品招采系统等原有医保信息系统的承接､维护升级,助推地方扶贫和各项改革任务圆满完成｡

(二)加强医保基金收支预算管理｡我省城乡居民基本医疗保险基金管理遵循以收定支､保障适度､收支平衡､略有结余的原则｡基金实行专账管理,即在财政部门管理的社会保障基金财政专户中单独设立城乡居民基本医疗保险基金专账,实行收支两条线管理,专款专用｡每年度各级医保经办机构均会同财政部门按照统一的表式､时间和编制要求,科学编制基金收支预算,加强预算执行过程中的监督管理,落实预算绩效管理,构建收支平衡机制,健全基金运行风险评估､预警机制｡

(三)加强医保基金综合监管｡我局自成立以来,一直将打击欺诈骗保作为首要政治任务,通过不断压实各级责任,做到“四个加大”,让监管制度长出“牙齿”,带上“电”｡一是加大打击力度,持续开展专项治理｡按照国家医保局的统一部署,我省连续2年开展专项治理工作,省市县分别制定工作方案,明确治理重点､任务分工及时间节点,采取省级查市州､市州查县区､市县交叉相互查､疑难线索三级联查的方式,区分层级对辖区内全部定点医疗机构进行全覆盖检查;二是加大检查力度,提高省级抽检､飞检的频率｡去年在积极查办国家及省级投诉举报案件线索的同时,针对住院率增长快､支出超进度､投诉举报频发的27个县区,进行省级重点督查和飞行检查｡今年下半年我们将联合卫生健康部门开展专项治理省级抽查复查;三是加大社会曝光力度,不断营造打击欺诈骗保氛围｡在去年召开新闻发布会通报全省专项治理进展情况的基础上,于今年集中宣传月期间向全社会通报10起典型案例,同时要求每个市州定期整理报送辖区内查处的典型案例,确保监管从省到县上下贯通,整体联动;四是加大综合监管力度,成立由省医保局､省卫健委､省药品监督管理局､省公安厅和省财政厅等部门组成的甘肃省医疗保障基金综合监管工作领导小组,着力强化统筹协调,有效形成打击欺诈骗保工作合力｡今年我局对11项医保基金监管重点动态监测指标列入季度通报,及时研判异常指标,指导市州深入分析区域内定点医疗机构医保结算数据,实时监测各类政策调整对基金支付的影响,防范化解基金运行风险｡

下一步,我们将认真落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》文件精神,不断健全完善公平适度的待遇保障机制､稳健可持续的筹资运行机制､管用高效的医保支付机制､严密有力的基金监管机制,协同推进医药服务供给侧改革,优化医疗保障公共管理服务,切实推动我国法定医疗保障制度更加成熟定型,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标｡

二､关于加强协议医疗机构管理,整顿和规范医疗市场的建议

我局自成立以来,调整工作思路,建立工作机制,创新工作举措,不断强化定点医药机构的日常管理｡一是按照国家医疗保障局要求,制定全省《医疗机构和零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,建立健全两定机构绩效考核机制,加强考核结果应用,建立准入和退出动态管理机制｡二是制定印发《甘肃省基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议(范本)》,并指导市州结合本地实际,根据管理需要,通过与定点医疗机构协商,细化协议内容,量化协议指标,确定重点内容,增强协议约束力｡三是加强药品目录限制性用药管理｡2019年新版国家药品目录中限制性用药数量达520多种,通过系统审核､日常监管和病历抽检等方式,加强新版药品目录中限制性用药的管理,杜绝随意扩大用药范围､不规范诊疗行为等｡四是不断深化医保支付方式改革｡推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,鼓励各市州结合实际开展医疗康复､慢性精神疾病等长期住院按床日付费,紧密型医共体打包付费等支付方式改革试点｡通过支付方式改革控制医疗费用不合理增长,提高基金使用效率｡

三､关于调整部分城乡居民医保政策,增强基金保障功能的建议

我局成立后,面对中央脱贫攻坚专项巡视反馈我省“医疗保障脱离现阶段发展实际､负担过重｡对贫困人口自付合规医疗费用年度累计超过3000元以上全部兜底解决,对非贫困户搭车提高基本医疗报销比例5个百分点,2017年6个市州､34个贫困县医保基金当年收不抵支”的问题,全面对标国家扶贫政策,逐项梳理已出台的相关政策,本着既不降低标准､又不吊高胃口的原则,平稳调整政策,加大监管力度,认真进行整改｡

(一)针对医疗机构相应级别,适当提高住院起付线标准,让符合应在门诊就医指征的患者､轻症患者､蓄意“疗养”等人员,通过门诊治疗,有效降低住院率｡

2019年,我局会同省财政､省税务等部门印发了《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》(甘医保发〔2019〕46号),全力推动城乡居民基本医疗保险市级统筹工作落实｡2020年1月起,14个市州的城乡居民基本医疗保险统筹层级由县区统筹提升到市级统筹,基本实现覆盖范围､筹资政策､保障待遇､医保目录､定点管理和基金管理“六统一”｡这一举措进一步健全了医疗费用分担和自我约束机制,特别是按照医院级别恢复了贫困人口住院起付线,有效遏制了低标准住院和小病大养,防止医保资金不必要的浪费｡

(二)将参保人员每人每年80元的门诊补助注入统筹基金,让更多的急难危重症患者使用｡

2016年11月,甘肃省人民政府印发了《关于甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(甘政发〔2016〕92号),要求规范实施门诊统筹制度,对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用,支付比例原则上不低于50%｡推行城乡居民市级统筹后,14个市州已全部实行门诊统筹政策,参保人员门诊费用报销统一由医保基金支付,个人账户基金沉淀和不合理使用问题逐步得到解决｡

(三)将交由商业保险公司管理的大病保险基金收回,仍由医疗保障管理部门进行管理,实现“基本医疗+大病保险+医疗救助”一站式结报｡

2015年7月28日,国务院办公厅出台了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》国办发〔2015〕57号,明确了“坚持政府主导､专业承办”的基本原则,要求强化政府在制定政策､组织协调､监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率､服务水平和质量｡2015年以来,我省按照国家文件要求,积极推进城乡居民大病保险在全省的有序开展,引入并委托3家社会保险公司开展城乡居民大病保险经办业务｡同时按照“收支平衡､保本微利”的原则,建立运行预警与调整机制和风险共担机制,确保大病保险基金的安全｡现阶段城乡居民大病保险的政策制定､组织协调､基金管理､监督指导等职责均属于医保部门,商业保险机构仅被委托开展经办业务｡目前我省城乡居民医保已经实现基本医保､大病保险､医疗救助一站式结算｡

感谢贵党对我省医疗保障工作的关心与支持!

联系单位:甘肃省医保局基金监管处

联系人:李欣晔

联系电话:13893277552

甘肃省医疗保障局

2020年8月19日