关于自治区政协十一届三次会议第125号提案答复的函

发布时间:2020-09-11来源:宁夏医疗保障局

黑保章委员:

您提出的关于城乡居民医保有关问题的提案收悉,现答复如下:

一､我区城乡居民医保制度运行情况

我区城乡居民医保建立于2010年,是由之前的新农合和城镇居民医保整合而来,从刚开始的低水平起步到后来逐年提高报销比例､扩大医保目录范围､增加门诊大病病种范围,建立城乡居民大病保险实行二次保障等一系列惠民保障政策的出台,带来的基金承载压力也在持续加大｡从2014年起,我区就有6个统筹地区开始出现了基金收不抵支,当年全区居民医保基金收不抵支0.23亿元｡为了解决统筹层次低､基金共济差､政策不统一不公平的问题,2015年自治区政府发文,在全区范围内实施了城乡居民医保自治区级统筹｡当前,城乡居民医保住院费用政策报销比例已达到70%左右,普通门诊､门诊大病费用政策报销比例也达到了60%以上,所有病种纳入了住院报销范围,包括所有恶性肿瘤在内的30种慢性病门诊费用纳入了门诊大病报销范围｡在医疗保障待遇不断提升的基础上,医疗费用这些年也呈高速增长态势,以上两方面的因素导致基金收不抵支问题愈加突出,2017､2018､2019年我区城乡居民医保连续出现收不抵支,2019年累计结余可支付月数仅为8.36个月｡

二､我区居民医保基金筹资标准的确定

一是个人缴费标准方面｡党的十九大提出,基本医疗保险要坚持全覆盖､保基本､多层次､可持续的原则｡为了保障制度和基金的可持续,国家医保局(2017年之前为人社部)､财政部每年都下发文件,对财政补助和个人缴费标准做出明确规定｡财政部专员办､审计部门每年会考核检查各地执行情况｡《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2020〕24号)要求:“2020年城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于550元;个人缴费标准同步提高30元,达到每人每年280元”｡同时,国家医保局明确要求财政补助和个人缴费比要控制在2:1以下｡因此,综合考虑我区经济发展现状､社会承载能力,我区2020年每人280元的个人缴费标准只达到了国家要求的下限,按此标准测算我区基金当期收不低支约3个亿左右,若按照基金收支平衡的理想来确定筹资水平,个人缴费测算值应达到340元｡若2020年按每人200元标准缴费,我区医保基金将少收4亿元,当期基金收不抵支将扩大到7亿元左右,累计结余将全部消耗殆尽,基金出现可能｡个别省份250元的缴费标准是基于当地经济发展水平和参保规模确定的,而我区恰恰是具有“人口总量小､经济发展相对滞后､可筹集的基金总量少”的特点,同样的筹资标准,在参保人群少的省区就可能导致基金无法正常运行｡另外,还有一些省是采取在国家文件下达之前先行确定一个较低标准,国家文件下发后再根据国家文件要求二次补缴达到280元标准,而西部部分省区2020年的个人缴费标准已达到380元｡

二是普通门诊统筹筹资标准方面｡我区城乡居民医保的主要功能是保住院和门诊大病,2019年居民医保总支出40.27亿元中,住院费用支出34.2亿元,占85%;门诊大病费用支出3.59亿元,占9%;而普通门诊费用支出2.34亿元,占5.8%｡在当前每人40元的筹资标准下,已经明显挤占和影响了住院和门诊大病费用的保障｡今年下半年,我局将就普通门诊费用筹资和支出情况展开专项检查和调研,在全面了解情况的基础上进行科学决策｡

三､关于待遇政策方面

一是在职工门诊统筹方面｡目前在基层医疗机构签约的参保人员,在社区卫生服务中心和乡镇卫生院的政策报销比例为60%,在社区卫生服务站和村卫生室的政策报销比例为70%,在二级医院的政策报销比例为40%｡并未限制基层医疗机构不予报销｡

二是在中草药门诊费用报销方面｡由于医疗保险坚持以收定支､收支平衡､略有结余的基本原则,当前基本医保的筹资水平决定了待遇水平｡因此,目前中草药的报销计入门诊统筹限额之中,患者对价格高昂的中草药如突破门诊统筹限额,则需要自费负担｡

三是城乡居民医保门诊统筹签约方面｡2020年我局印发了《关于进一步做好基本医疗保险生育保险有关工作的通知》(宁医保发〔2020〕55号),允许异地长期居住的参保居民和职工在就医地签约享受门诊统筹待遇,这一政策方便了异地居住人员门诊费用的报销,也确保了流动人口及时享受普通门诊政策｡当然,由于目前门诊统筹实行的按人头包干预付制,完全取消签约不利于支付方式改革的推进和医疗费用不合理增长的控制｡

四是关于各市县区调整报销比例方面｡2020年2月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)中已经明确要实行基本医疗保险待遇清单制度,提出“各地区要确保政令畅通,未经批准不得出台超出清单授权范围的政策｡严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障”｡2017年后,我区已全面实行了基本医疗保险自治区级统筹｡下一步,我区将按国家基本医疗保险待遇清单制度的要求,制定我区的待遇清单,暂时无法允许各市县区自行制定待遇政策和调整报销比例｡

感谢您对医疗保障事业的支持｡

自治区医疗保障局

2020年8月19日

联系单位及电话:自治区医保局待遇保障处咸胜玉0951-5166023

抄送:自治区政协提案委员会,自治区人民政府督查室｡