四川省医疗保障局对省第十三届人大第四次会议第282Y号建议答复的函

时间:2021-10-09

邓维莲代表:

您提出的《关于优化调整城乡居民医保门诊统筹政策的建议》(第282Y号建议)收悉,现答复如下:

一､关于“优化完善调整居民门医保诊统筹政策,使惠民政策更惠民”问题

新农合在2003年建立时,为提高农村居民参保的积极性,扩大制度覆盖面,建立了个人(家庭)账户,主要用于支付个人(家庭)发生的门诊费用｡在实际运行过程中,个人(家庭)账户存在诸多弊端:一是额度很小保障不足｡个人(家庭)账户往往只有几十元,保障能力极其有限｡二是共济能力差｡往往出现“老年人､慢性病人不够用,年轻人用不完”,无法共济使用｡为避免上述弊端,2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹,不建个人账户｡新农合在2009年新医改推进过程中,也逐步停止了个人(家庭)账户划拨工作,通过开展门诊统筹进行替代｡

城乡居民医保门诊统筹可在全体参保人中实现互助共济,提高基金共济能力,符合社会保险风险共担的基本原则,有利于为参保人群提供更加公平的医保待遇｡国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确指出,实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置｡截至目前,绝大多数曾经设置居民医保个人(家庭)账户的地区已实现向门诊统筹的平稳过渡,提高了城乡居民医保基金共济能力,做到城乡居民医保待遇不降低､门诊待遇有保障｡

近期,国家医保局财政部发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》(医保发〔2021〕5号)规定:依法设立基本制度,严格决策权限,医疗保障待遇清单包含基本制度､基本政策,以及医保基金支付的项目和标准､不予支付的范围;按照杜绝增量､规范存量的要求,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施;对以往出台的与清单不相符的政策措施,由政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,对执行不坚决､不彻底､不到位的,督促纠正,追责问责｡

下一步,我们将把您的建议向国家医保局反映,同时按照中央深化医疗保障制度改革有关部署和医疗保障待遇清单管理制度要求,进一步指导各地继续做好居民医保各项工作,更好保障地城乡居民参保人员的医疗保障权益,使人民群众有更多获得感､幸福感｡

二､关于“加大宣传力度”问题

省医保局建立以来,为切实做好医保政策宣传,更好地服务参保人员,我局积极搭建省､市､县三级宣传平台,分级分层开展宣传工作,形成横向到边､纵向到底的宣传工作联动格局｡一是利用媒体主动发力｡持续通过主流媒体发声,在人民日报､新华网､四川日报､四川发布､四川新闻网､四川电视台等媒体及时准确地向公众发布政策､对政策进行解读｡二是用活新媒体传播手段｡通过四川医保APP､微信订阅号､服务号等新媒体,利用视频､图片､文字等多种形式,弘扬主旋律,激发正能量;适时研发微信小程序配合医保宣传,上载省市相关政策､解答群众疑问｡三是打造专题电视节目｡与四川电视台联合制作全国首档公益健康医疗保障类栏目《医保近距离》,用朴实的语言讲清复杂的医保政策,解答解答老百姓最关心的医保问题｡四是持续提升医保服务温度｡坚持“把群众请进来,让政策走出去”,组织开展了“蓉城医保客厅”“医保茶吧”等活动,印制下发《医保政策问答手册》并分发至全省所有经办机构供参保人免费取用｡持续开展深入机关､社区､企业､医院宣讲政策活动,营造医保宣传工作良好氛围｡下步我们将进一步丰富新媒体宣传手段,扩大微信公众号､门户网站功能模块设置,方便群众查询资料｡建立“四川医保微家庭”微信矩阵,整合我省医保系统新媒体账户,提升宣传效果｡同时指导各市(州)进一步开展医保政策宣讲活动,不断扩大覆盖面,提升政策知晓率｡

三､关于“强化基金监管”问题

医保基金是群众救命钱､看病钱｡自省医疗保障局成立以来,连续三年组织开展医保基金专项治理行动,切实提高医保基金使用效率,有效防范医保基金损失浪费｡主要从以下三个方面加强门诊统筹基金监管:一是把好就医关,加强参保人员实名制就医管理,强化就医身份核查,严厉打击冒名就医､个人账户套现等欺诈骗保行为;二是管住医生手中一支笔,落实医保政策宣传到医务人员,大力推动医保医师管理制度和医务人员医保服务不良行为诚信管理机制,严厉打击医务人员虚构医药服务项目､违规顶格开药等欺诈行为;三是把好门诊统筹审核关,加强门诊医疗服务行为和医疗费用的审核监督,严厉打击机构和个人虚构诊断､虚开药品､伪造报销资料等欺诈骗保行为｡下一步,我们将继续织密扎牢医保基金监管制度笼子,着力推进监管体制改革,以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为｡调整监管方向､重点,完善监管计划,加强对医疗机构门诊统筹日常监管力度｡充分利用大数据分析､社会监督､蹲点巡查等手段,联合公安､卫健等部门持续打击欺诈骗保,强化综合监管,提升监管力度｡重视线索运用,发挥重点案件彻查､曝光的震慑作用｡

四､关于“加快实施跨统筹区门诊统筹报销政策,缓解异地务工人员门诊待遇在参保地享受难的问题”问题

城乡居民医保参保人员普通门诊异地就医费用直接结算实现后,“异地务工人员门诊待遇在参保地享受难的问题”就解决了｡近年来,我省不断加强医保信息化建设,实现了包括城乡居民医保参保人员在内的住院异地就医医疗费用直接结算,门诊慢特病省内异地就医医疗费用直接结算,有效解决了参保人员异地就医垫资大､往返奔波苦等问题,受益群众逐年大幅增加,得到社会各界好评｡省医保局成立以来,坚持以参保人员为中心,着力解决异地就医面临的堵点､难点问题,将老百姓关注度高､覆盖人群广的门诊费用异地就医直接结算纳入重点工作任务,强力推进｡今年,省医保局把实现城乡居民医保参保人员普通门诊费用异地就医直接结算作为重点工作推进,要求年底前全部市(州)作为参保地和就医地都要双向开通城乡居民医保参保人员普通门诊异地就医费用直接结算,切实解决参保群众“急难愁盼”问题,提升异地就医可及性｡目前,各项工作正在积极推进中｡

感谢您对我省医保工作的关心和支持!