四川省医疗保障局关于省第十三届人大第四次会议第49号建议答复的函

时间:2021-10-09

易群代表:

您提出的《关于统一全省诊疗项目目录及支付标准的建议》(第49号建议)收悉,现答复如下:

一､我省异地就医直接结算工作开展情况

2014年10月我省异地就医省级平台上线运行,实现了省内异地就医住院费用的直接结算;2017年我省作为首批省份接入国家平台,开展跨省异地就医住院费用直接结算｡经过多年不断努力,我省接入异地就医直接结算平台的医疗机构不断增加,结算业务也从住院向普通门诊､门诊慢特病､药店购药等不断拓展｡截止2020年底全省开通异地直接结算医疗机构3820家(其中开通跨省3291家),药店24256家(其中开通跨省3673家)｡

二､异地就医结算相关政策

根据四川省医疗保障局四川省财政厅关于印发《四川省医疗保险异地就医管理办法》(川医保发〔2020〕16号)文件规定(以下简称:管理办法),我省异地就医管理按照“参保地待遇､就医地结算､就医地监管､省级统一清算”的原则,实行全省统一组织､市(州)协同管理的模式｡省内异地就医执行参保地目录;跨省异地就医执行就医地目录,即跨省异地就医直接结算原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录､诊疗项目和医疗服务设施标准,以下简称:医保目录),基本医疗保险统筹基金的起付标准､支付比例和最高支付限额等执行参保地政策｡

三､关于统一诊疗项目目录及支付标准的建议

医保目录不统一主要有以下原因:一是医保统筹层次不高(以市级为主),三大目录设计之初,由于各地经济发展水平､医疗服务技术､基金运行情况不同,全国医保目录出了基础版,各地在基础版上有一定调整权｡二是全国医保目录编码不统一,目前各地目录代码不兼容,要统一全国医保目录,先要统一编码规则,各地医保目录要完成与国家统一编码的转换,工作量大｡

目前,针对诊疗项目的统一,我省采用“排除法”明确基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目,制定了《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》｡在此基础上,各市(州)医保部门根据医疗技术发展､基金运行等实际情况,分别确定了本地区基本医疗保险诊疗项目范围和报销比例｡

由于医保目录的不完全统一,我省不同统筹区的参保人员在省内同一家医院就医时,报销参照的医保目录不同,因此存在待遇差｡参保人员在跨省就医时选择直接结算或回参保地手工报销也存在差异｡

四､下一步解决方案

目前,国家医保局正在研究修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》,建立符合国情､基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准｡同时,也正在开展药品､诊疗项目等的全国编码统一,为全国医保目录统一工作打基础｡待国家出台新的医保诊疗项目暂行管理办法后,全国将统一使用新版医保诊疗项目｡同时,我省也将依据新版医保诊疗项目和管理制度,及时修订完善《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》,并梳理各统筹地区诊疗项目目录的差异情况,建立诊疗项目动态调整机制,逐步规范统一全省诊疗项目管理,逐步缩小参保人员因医保目录问题引起的异地就医待遇差｡