四川省医疗保障局对省第十三届人大第四次会议第323号建议答复的函

时间:2021-10-09

樊治容代表:

您提出的《关于基本医疗保险门诊医疗费用报销存在的问题和建议》(第323号建议)收悉,现答复如下:

一､关于“加强信息化建设,外出务工人员因病产生的门诊医疗费用实施联网结算;在信息系统不完善之前,在本地信息系统中增加门诊费用零星报销模块,外出务工人员凭门诊就医的发票原件､费用清单(处方)向参保地医疗保险事务中心申请报销门诊医疗费”问题

近年来,我省不断加强医保信息化建设,实现了包括城乡居民医保参保人员在内的住院跨省异地就医医疗费用直接结算,门诊慢特病省内异地就医医疗费用直接结算,有效解决了参保人员异地就医垫资大､往返奔波苦等问题,受益群众逐年大幅增加,得到社会各界好评｡省医保局成立以来,坚持以参保人员为中心,着力解决异地就医面临的堵点､难点问题,将老百姓关注度高､覆盖人群广的门诊费用异地就医直接结算纳入重点工作任务,强力推进｡今年,省医保局把实现城乡居民医保参保人员普通门诊费用异地就医直接结算作为重点工作推进,要求年底前全部市(州)作为参保地和就医地都要双向开通城乡居民医保参保人员普通门诊异地就医费用直接结算,切实解决参保群众“急难愁盼”问题,提升异地就医可及性｡目前,各项工作正在积极推进中｡

二､关于“取消城乡居民医疗保险门诊统筹,建立城乡居民保险个人账户,用于参保居民门诊医疗费用的报销,实施个人账户可家庭共享和跨年结转”问题

新农合在2003年建立时,为提高农村居民参保的积极性,扩大制度覆盖面,建立了个人(家庭)账户,主要用于支付个人(家庭)发生的门诊费用｡在实际运行过程中,个人(家庭)账户存在诸多弊端:一是额度很小保障不足｡个人(家庭)账户往往只有几十元,保障能力极其有限｡二是共济能力差｡往往出现“老年人､慢性病人不够用,年轻人用不完”,无法共济使用｡为避免上述弊端,2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹,不建个人账户｡新农合在2009年新医改推进过程中,也逐步停止了个人(家庭)账户划拨工作,通过开展门诊统筹进行替代｡

城乡居民医保门诊统筹可在全体参保人中实现互助共济,提高基金共济能力,符合社会保险风险共担的基本原则,有利于为参保人群提供更加公平的医保待遇｡国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确指出,实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置｡截至目前,绝大多数曾经设置居民医保个人(家庭)账户的地区已实现向门诊统筹的平稳过渡,提高了城乡居民医保基金共济能力,做到城乡居民医保待遇不降低､门诊待遇有保障｡

近期,国家医保局财政部发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》(医保发〔2021〕5号)规定:依法设立基本制度,严格决策权限,医疗保障待遇清单包含基本制度､基本政策,以及医保基金支付的项目和标准､不予支付的范围;按照杜绝增量､规范存量的要求,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施;对以往出台的与清单不相符的政策措施,由政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,对执行不坚决､不彻底､不到位的,督促纠正,追责问责｡

下一步,我们将把您的建议向国家医保局反映,同时按照中央深化医疗保障制度改革有关部署和医疗保障待遇清单管理制度要求,进一步指导各地继续做好居民医保各项工作,更好保障地城乡居民参保人员的医疗保障权益,使人民群众有更多获得感､幸福感｡

三､关于“门诊抢救费用报销”问题

国家文件明确规定:居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支､收支平衡､略有结余的原则,要合理制定居民基本医疗保险基金起付标准､支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用｡居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病(即门诊特殊疾病)医疗费用支出,门诊费用主要在门诊统筹中支付｡门诊统筹的起付标准､支付比例和最高支付限额由各统筹地区根据实际合理确定｡目前宜宾市将门诊抢救患者入院前24小时内的检查项目已经纳入住院报销,但其他费用未纳入住院报销｡下一步,我们将指导统筹地区根据当地经济发展和医保基金结余情况,优化政策,既保证基金运行安全,又尽量满足必要的需求,进一步增强参保群众的满意度和获得感｡

感谢您对我省医保工作的关心和支持!