四川省医疗保障局对省第十三届人大第四次会议第742号建议答复的函

时间:2021-10-09

丁伟代表:

您提出的《关于提高农村医疗保险门诊使用的建议》(第742号建议)收悉,现答复如下:

一､关于“建议医疗门诊报销限额,不在当年年底清零,可以留存结转｡家庭成员可共享,施行以家庭为统筹单位,推行家庭成员共用制度”问题

新农合在2003年建立时,为提高农村居民参保的积极性,扩大制度覆盖面,建立了个人(家庭)账户,主要用于支付个人(家庭)发生的门诊费用｡在实际运行过程中,个人(家庭)账户存在诸多弊端:一是额度很小保障不足｡个人(家庭)账户往往只有几十元,保障能力极其有限｡二是共济能力差｡往往出现“老年人､慢性病人不够用,年轻人用不完”,无法共济使用｡为避免上述弊端,2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹,不建个人账户｡新农合在2009年新医改推进过程中,也逐步停止了个人(家庭)账户划拨工作,通过开展门诊统筹进行替代｡

城乡居民医保门诊统筹可在全体参保人中实现互助共济,提高基金共济能力,符合社会保险风险共担的基本原则,有利于为参保人群提供更加公平的医保待遇｡国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确指出,实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置｡截至目前,绝大多数曾经设置居民医保个人(家庭)账户的地区已实现向门诊统筹的平稳过渡,提高了城乡居民医保基金共济能力,做到城乡居民医保待遇不降低､门诊待遇有保障｡

近期,国家医保局财政部发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》(医保发〔2021〕5号)规定:依法设立基本制度,严格决策权限,医疗保障待遇清单包含基本制度､基本政策,以及医保基金支付的项目和标准､不予支付的范围;按照杜绝增量､规范存量的要求,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施;对以往出台的与清单不相符的政策措施,由政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,对执行不坚决､不彻底､不到位的,督促纠正,追责问责｡

下一步,我们将把您的建议向国家医保局反映,同时按照中央深化医疗保障制度改革有关部署和医疗保障待遇清单管理制度要求,进一步指导各地继续做好居民医保各项工作,更好保障地城乡居民参保人员的医疗保障权益,使人民群众有更多获得感､幸福感｡

二､关于“农村医疗保险只能在指定卫生院和医院使用,建议可扩大使用途径(比如药店可以刷卡使用)”问题

目前,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,已经整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度｡国家文件明确规定:门诊统筹原则上用于在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用｡其目的是支持分级诊疗,将常见病､慢性病引导在基层医疗卫生机构｡

三､关于“全额报销医疗门诊限额”问题

国家文件明确规定:门诊统筹支付水平要与当地经济发展和医疗消费水平相适应,与当地城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应;门诊统筹可以单独设立起付标准､支付比例和最高支付限额,具体可由各统筹地区根据实际合理确定｡下一步,我们将指导统筹地区根据当地经济发展和医保基金结余情况动态调整起付标准､支付比例和最高支付限额,既保证基金运行安全,又尽量满足必要的需求｡

感谢您对我省医保工作的关心和支持!