西安市医疗保障局关于进一步推进按病种付费工作有关问题的通知

市医保发〔2019〕72号

各区县、开发区医疗保障局，市社会保险管理中心，各定点医疗机构：

为积极推进医保支付方式改革，切实保障我市参保人员的基本医疗需求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，根据《陕西省医疗保障局关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》（陕医保函〔2019〕139号）和《西安市人民政府办公厅关于印发西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（市政办发〔2018〕114号）等文件精神，结合我市实际，现就进一步推进我市基本医疗保险按病种付费工作有关事项通知如下：

一、病种范围

在原有按病种付费病种的基础上，新增髌骨骨折等55种病种纳入我市基本医疗保险按病种付费范围，在全市所有基本医疗保险定点医疗机构执行，凡主诊断、主操作符合按病种付费的病例纳入按病种付费范围（具体病种范围见附件）。

二、结算标准

按病种付费结算标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品以及医用材料等各项费用。患者自愿选择的超标准床位费、自费药品等超出基本医疗保险支付范围的费用不纳入按病种付费结算标准。参保患者在治疗过程中因出现严重合并症、并发症等特殊原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径的，定点医疗机构可退出按病种付费管理程序，仍按原支付方式结算。

我市参保人员在定点医疗机构发生的按病种治疗的医疗费用，按现行的城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险报销政策执行；属于个人支付的费用，由本人直接与定点医疗机构结算；属于医疗保险基金支付范围的费用，由各级医疗保险经办机构按照分级管理的原则，按我市现行的按病种付费管理办法与定点医疗机构按月结算（具体结算标准见附件）。

三、工作要求

（一）高度重视按病种付费工作。重点推行按病种付费是《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中明确提出的改革任务，对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级医疗保险经办机构要高度重视，要在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，认真落实文件确定的按病种付费病种和结算标准，积极推进我市基本医疗保险按病种付费工作，逐步提高按病种付费的覆盖面。

（二）各定点医疗机构要加强临床路径及流程管理，为参保患者提供规范化治疗计划，确保医疗质量、合理诊疗，不得有推诿患者、分解住院、减少必要服务、降低服务标准以及通过让参保患者外购药品或将住院期间的药品、检查、治疗等项目分解、转移到门诊收费转嫁医疗费用等行为。

（三）各级医疗保险经办机构要进一步完善定点服务协议，将按病种付费工作纳入协议管理，强化监督和考核。各定点医疗机构要认真履行定点服务协议，规范医疗服务行为，完善和制定按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理；要严格执行卫生部门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理诊疗、合理收费。

附件：新增按病种付费病种及结算标准.pdf

西安市医疗保障局

2019年12月23日