安阳:DRG支付方式改革,让患者看病更容易

发布时间:2022-02-24来源:安阳市医保局

少检查,少开药,住院看病,医生帮你管好账,这样的场景在安阳市正一步步成为现实｡DRG改变的是医保对医院的支付规则,对参保患者来说,支付方式､报销比例都没有变化,却可以间接地影响患者的看病钱｡

你可能没注意就医检查正悄悄“瘦身”

在我市的一家医院里,王先生请医生给老父亲做核磁共振检查｡医院安排三位专家联合会诊评估后告知王先生:病人不需要做这项检查,别花冤枉钱,有医保也不行｡

近两年,和王先生有相似经历的病人越来越多｡只是,大家不知道悄悄“瘦身”的检查和DRG支付方式改革有关｡

“患者在就医诊疗过程中,对DRG是无感的｡”安阳市医疗保障局医药服务管理科科长赵常青介绍说,“DRG改变的是医保对医院的支付规则,对参保患者来说,支付方式､报销比例都没有变化｡但是,却可以间接地影响患者的看病钱｡”

DRG改革之前,医保付费是按项目付费,不管患者得了什么病,做一项检查､开一个药方､用一盒药品,一项一个费用,累加付费｡换言之,病人治疗项目越多,医院收入越多｡

赵常青进一步解释,DRG是“打包”付费,总额包干,针对病症的不同,确定总额,一种病一个统一价格,不管过程中做了多少次检查,用了多少药,费用不变｡

双“D”时代这样影响医保支付

DRG这两个“D”,是目前国际流行的医保付费模式｡

DRG是指按疾病诊断相关分组付费,是把病人分入若干组,以组为单位打包确定医保支付标准;DIP则是按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位,根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准｡

按照河南省医疗保障局的要求,未来三年,要实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖,各统筹地区以两年为期,实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%,并鼓励有条件的统筹地区提前实现全覆盖,鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率｡

试行三年,安阳已基本解决参保职工住院难题

2019年,安阳作为我省唯一的国家DRG付费试点城市,已经先行了一步｡

在DRG支付方式试行以前,每到10月份,安阳的很多病人都会面临住院难｡“住院都得赶着上半年去,下半年几乎所有的公立医院都排不上号｡”安阳有市民这样说｡

对此,濮阳市安阳地区医院副院长张天增表示医院也很为难,“之前采用项目制付费,各家医院在9月份之前就把全年的医保基金额度用完了,下半年没法接收住院病人｡医院也没有办法,就算收了病人,医保没钱报销｡医保中心年年欠费,医院连年亏损,难以为继｡”

DRG支付方式改革后,安阳已从根本上解决了医保欠费问题｡医院效益稳定了,看病难､住院难的问题也得到缓解｡在张天增看来,安阳的DRG支付改革是成功的,但DRG本身并不是万能的｡

他认为,以主诊断作为支付标准的DRG并不适用多个系统并存的疾病｡安阳市人民医院运营管理部主任李含靖也表示,针对康复､急诊､门诊､超过60天住院病人,如果简单按照DRG的支付标准一刀切,很容易出现新的“就医难”｡

对此,安钢总医院党委书记王红建也深有体会｡“以关节置换手术为例,DRG支付方式只能解决一条腿的问题,如果病人两条腿关节都需要置换,那怎么办?对医院来说,两个都做,肯定赔钱;如果‘曲线救国’,让病人重新办一次住院,不仅增加费用,还给病人添麻烦｡”

对此,赵常青说:“DRG本质上是一套管理工具｡DRG解决不了的问题,通过医保规则和医保政策进行弥补｡要让医保支付政策服务于临床的实际需要｡”

在安阳,医院和医保支付之间已经建立起比较灵活的单议结算协商机制,及时解决治疗和支付过程中出现的特殊病例和现象问题｡

医院主动控制成本医保不欠费医院有“余粮”

“总额打包后,大处方､大检查､滥用耗材都成了医院的成本,而不是医院的利润｡”李含靖说,“DRG就是一个指挥棒,让医院主动控制成本,让医生多考虑如何少检查､少开药､早治愈,让医疗行为回归治疗的初心和本质,病人自然也少花了看病钱｡”

赵常青介绍,2020年,安阳市医保基金结余近1.5亿元｡初步核算,2021年度结余会更多,预计有望超过5个亿｡从医院方面来看,试点医疗机构基金补偿比例提高｡从患者方面来看,DRG付费改革不仅解决了参保职工住院难的问题,还减轻了参保人就医负担,医疗费用不合理增长也得到了有效控制｡