西安市医疗保障局关于开展基本医疗保险日间手术按病种付费工作的通知

市医保发〔2019〕73号

各区县、开发区医疗保障局，市社会保险管理中心，各相关定点医疗机构：

为积极推进医保支付方式改革，有效提高医院住院周转率，提升医保基金使用效率，方便参保人员就医，减少患者住院天数，减轻参保人员医疗负担，根据《陕西省医疗保障局关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》（陕医保函〔2019〕139号）和《西安市人民政府办公厅关于印发西安市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（市政办发〔2018〕114号）等文件精神，结合我市实际，现就我市开展基本医疗保险日间手术按病种付费工作有关事项通知如下：

一、实施范围

开展日间手术的定点医疗机构应为经卫生健康行政部门批准的二级以上综合医院及外科类专科医院，并符合以下条件：具备相应资质和设备的日间手术中心；具备独立的手术室（具备必要的麻醉监护设施）；具备独立术后恢复病区；具备经验丰富的外科医师、麻醉医师和护理人员；具备完善的急救体制。

全市所有符合条件的定点医疗机构均可向市级医疗保险经办机构申请日间手术按病种付费结算准入资格，经审批同意后，实行日间手术按病种付费结算。

二、实施病种

按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，确定鞘膜积液、隐睾、腹股沟斜疝、老年性白内障、斜视、翼状胬肉等6种已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟的日间手术病种为基本医疗保险日间手术按病种付费病种。

三、结算办法

（一）日间手术医疗费用结算实行按病种付费管理，结算标准包含实施日间手术的患者从门诊到接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、病理检查、护理以及术后随访等所有费用。超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用不计入其中（具体结算标准见附件）。

（二）参保人员在定点医疗机构发生的日间手术医疗费用，个人待遇视同一次普通住院，仍按现行城镇职工基本医疗保险（含城镇职工大额补充医疗保险和西安市市级国家公务员医疗补助待遇）或城乡居民基本医疗保险住院待遇规定执行。其中，属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算；属于统筹基金支付的，由医疗保险经办机构按照按病种付费管理的办法与定点医疗机构按月结算。

（三）实施日间手术期间出现手术并发症或术后并发症及其他意外等情况，退出日间手术，转入相应病区住院治疗，其在日间手术期间发生的医疗费用与住院医疗费用合并计算，纳入定额结算管理。

四、结算管理

（一）定点医疗机构应将实行日间手术参保人员的全部医疗费用纳入结算范围，不得采用让参保人员外购药品、材料等方式转嫁医疗费用，不得采用缩短治疗期、减少诊疗项目等方式降低服务质量。定点医疗机构不得以医疗费用超过结算标准等借口为由，拒绝或降低标准为参保人员提供医疗服务。对于需使用基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目时，要做好参保人员的告知工作，在征得参保人员同意并签字确认后方可开展，不得擅自增加参保人员个人负担。

（二）定点医疗机构应按临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务，要设立专用病区，明确专人具体负责，认真做好日间手术参保人员院端信息系统的录入、维护、标识工作，要确保数据上传的准确。

（三）按日间手术收住的参保人员，在院期间病情发生变化或有其他意外情况出现、不再符合日间手术标准的，定点医疗机构需立即将其退出，并转入相应病区继续住院治疗，并及时在信息系统中进行相应变更。

五、工作要求

（一）各级医疗保险经办机构要高度重视日间手术按病种付费工作，进一步细化和完善经办业务流程，要将日间手术按病种付费纳入定点医疗机构协议管理范围，并纳入医保智能监控系统管理。

（二）定点医疗机构要进一步完善日间手术中心的管理，加强相应医疗设施及人员的配备，建立和完善相应的病房管理制度，制定符合工作实际的日间手术工作流程。同时，还应建立健全相应的急救体系，对出院后发生紧急情况的参保人员，设立急救绿色通道，确保术后病人安全。

（三）定点医疗机构要切实做好日间手术的管理工作，要在提供安全、优质医疗服务的同时，建立健全医疗费用控制机制，合理检查、合理用药、合理治疗，努力降低医疗成本，不断提高医疗服务质量和效率。要加强对相关工作人员和临床医师的业务培训，大力宣传我市基本医疗保险政策，合理引导参保人员就医，对符合条件的参保患者开展日间手术并按规定予以结算相关费用。

本通知自2020年1月1日起执行。

附件：西安市基本医疗保险日间手术按病种付费病种及结算标准.pdf

西安市医疗保障局

2019年12月23日