关于印发《芜湖市基层医疗机构日间病床按病种付费工作实施方案》的通知

各县市区医保局,经开区人社局,三山经开区医疗卫生局,市医保中心:

现将《芜湖市基层医疗机构日间病床按病种付费工作实施方案》印发给你们,请遵照执行｡

芜湖市医疗保障局

2021年8月19日

芜湖市基层医疗机构日间病床按病种付费工作实施方案

为贯彻落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示精神,持续深化我市医保支付方式改革,支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用,推动中医优势病种和适宜技术发展,努力向参保患者提供更加优质医疗保障服务,根据《安徽省医疗保障局关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》(皖医保秘〔2020〕62号)等文件精神,在南陵县､繁昌区､湾沚区先行先试的基础上,结合我市实际,制定如下实施方案｡

一､基本原则

坚持科学测算､动态调整,疗效优先､规范服务,医患并重､多方共赢的原则,合理确定收治病种､制定费用待遇､完善配套措施､做好系统维护､建立监督机制,积极稳妥推进基层医疗机构日间病床按病种付费工作(以下简称:日间病床按病种付费),努力实现患者负担能减轻､医保基金可承受､基层医院得发展的目标｡

二､覆盖医疗机构

全市所有有住院业务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心,均可向属地医保部门申请开展基本医保日间病床按病种付费｡

三､覆盖病种及收治对象范围

(一)覆盖病种｡立足基层医疗机构收治能力,结合基层医疗机构病种构成,确定中医适宜技术为主收治病种和西医适宜技术为主收治病种如下:

1.中医适宜技术为主收治病种

中风病､腰痛病､骨痹/膝痹､面瘫病､肩凝症､项痹病､斜颈､肘劳､头痛､痛经病等10个病种｡

2.西医适宜技术为主收治病种

冠状动脉粥样硬化性心脏病､支气管肺炎､眩晕综合征､慢性胆囊炎､脑梗死恢复期､急性化脓性扁桃体炎､急性肠胃炎､急性肾盂肾炎､急性阑尾炎､痛风､女性盆腔炎､泌尿道感染等12个病种｡

(二)收治对象｡符合下列条件的基本医保参保患者,纳入日间病床收治病种医保结算试点:

1.疾病诊断属于日间病床按病种付费病种诊断标准及相应治疗方法;

2.在基层医疗机构就诊,达到普通住院标准确需连续治疗一定天数,且临床认为可以夜间不留院观察｡

四､基金支付

1.医保基金根据病种定额按比例支付,不设起付线｡参保患者个人根据医药费实际发生额按比例支付,支付定额纳入患者当年医保基金支付限额范围｡具体疾病名称､诊疗技术､付费范围､定额标准和基金支付比例见附件1｡二级医疗机构定额标准可比一级医疗机构提高20%,参保患者自付比例提高5%｡

2.实际发生费用低于定额标准但不低于定额标准70%的,医保基金按标准支付,结余部分医疗机构留用;超出定额标准的,医保基金按标准支付,超出部分由医疗机构自行承担;患者当次医药费用超过定额标准2倍以上的,超过部分,医保基金按本方案规定的基金支付比例,另外追付给定点医疗机构｡

3.患者因自动出院､转院､死亡等原因,当次实际医药费用未达到定额标准70%的,退出日间病床按病种付费,按普通门诊政策执行;患者病情加重,需要转入相应专科病房治疗的,应由主治医生提出申请,医院负责人签字确认,报统筹区经办机构备案,方可退出日间病床按病种付费,期间符合规定的诊疗费用纳入住院费用按照普通住院医保政策报销｡

4.患者在一次日间病床治疗过程中,同时实施完成2个以上疾病治疗的,医保基金按照定额最高病种结算｡

5.基层医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位数的60%｡医保部门可通过核定基层医疗机构日间病床床位数,并结合日间病床病种住院周期及医疗机构病床合理周转率等因素,通过协商谈判的方式,确定日间病床住院病人月平均结算人次及年收治总人次｡超过年度收治总人次的部分,医保基金不予支付｡

五､工作要求

(一)规范收治行为

医疗机构要严格规范病历文书书写,日间病床病历按住院病历要求书写,可适当简化｡与符合日间病床收治病种的患者签订《日间病床收治病种医保结算告知书》(附件2),告知患者日间病床定额结算相关政策,并由患者每日在其《日间病床收治病种治疗确认单》(附件3)上进行签字确认｡

(二)规范收费行为

日间病床医保结算费用包括:与日间病床收治病种直接相关的检查和化验等费用,日间病床收治期间医疗费用及术后必要处置费用(如换药､拆线等)｡诊疗期间的床位费､护理费､诊察费等纳入日间病床病种定额,不再另外单独收费｡床位费､护理费等对患者减半计收｡医疗机构要对日间病床收治病种､定额标准､参保人自付比例等进行公示｡医疗机构不得将定额费用之内的费用通过其它门诊取药､门诊检查､外购处方､分解名目等方式排除在定额范围之外｡

(三)规范基金支付

1.日间病床医保结算资金纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内｡日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表的“住院”统计范畴,对纳入日间病床管理的病种必须实行即时结报;

2.参保人纳入日间病床定额结算前3日内,在同一医院发生的与此次日间病床收治的同一病种相关的门诊费用,一并纳入日间病床定额结算｡

(四)规范责任行为

实施日间病床按病种付费的医疗机构,门诊量不得低于上年同期数､住院量不得高于上年同期数(重大疫情或突发公共卫生事件期间除外),日间病床按病种付费平均诊疗天数不得超过同期平均住院床日数｡各级医保经办机构要认真审核､重点监控各试点机构日间病床执行情况,并纳入年终考核,对分解住院､升级诊断､串换病种､不合理治疗､故意规避日间病床医保结算等违规行为,医保基金将不予支付｡

(五)规范配套支持

基层医疗机构要统一设置日间病床的病区病房､病床及标牌标识｡市医保局负责做好医保信息系统维护,在信息系统内增加“日间病床”结算类型,维护“日间病床”医保算法,做好系统“日间病床”数据统计和分析｡各地医保部门要指导本地基层医疗机构进行病种对照及日常业务开展｡

(六)规范日常监管

各地要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议｡要积极探索智能监控等信息化监管方式,结合现场检查､病历审核进行综合管控,防范日间病床按病种付费滥用乱用｡发现违规行为,按《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定予以严肃处理｡政策执行过程中遇到问题,及时反馈至市医疗保障局｡

本方案经自2021年9月1日起执行,试行一年｡如遇国家､省政策调整,从其规定｡

附件:1.日间病床按病种付费病种定额标准

2.日间病床收治病种医保结算告知书

3.日间病床收治病种治疗确认单