浙江省医疗保障局关于省十三届人大二次会议金53号建议的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-07-08

应争先代表:

您在省人大十三届二次会议上提出的《关于做好城乡居民医保基金平衡预算的建议》(金53号)收悉,经商省财政厅､省卫健委,现答复如下:

筹资和待遇支出是医疗保障的两个核心要素,平衡与否关系到医疗事业的健康发展｡我们非常认同您所说的“做好城乡居民医保基金平衡预算工作,事关基金可持续发展,事关医疗机构可持续发展,事关人民群众医疗健康,服务保障的大民生实事｡”医保部门成立后,一直高度重视医保基金平衡和预算管理｡

一､我省城乡居民医保基金运行现状

据年报数据显示,2019年,全省城乡居民基本医疗保险参保人数3034万人,基金当期收入479亿,支出428亿,当期结余51亿,结余率11%,累计结余169亿,可支付月数4.7个月,总体基金运行较平稳,但存在区域不平衡情况,城乡居民73个统筹区中,医保基金当期收不抵支的统筹区已达20个,诚如您分析的部分地区收支矛盾已经凸显｡我们采取了一些措施,如提高筹资水平｡从2016年的人均筹资861元提高到2019年的1252元,年均增长率13.3%｡其中人均个人缴费从261元增长到414元,年均增长率16.6%｡在提高个人缴费的情况下,财政对城乡居民医保的补助水平也逐年提高｡2020年人均补助标准达570元,比国家标准高20元,各级财政实际补助标准均838元｡全省2020年财政补助城乡居民医保预算达337亿元,其中按人头和标准补助280亿元,赤字兜底等补助48亿元,资助困难人群缴费补助9亿元,有力保障了城乡居民医保基金平稳运行｡

二､切实加强医保预算管理和基金运行管控

一是建立医保基金预算的多部门联合工作机制｡严格遵循“收支平衡,适当留有结余”的原则,财政､医保､人社和税务多部门合作,从预算编制启动共商共议,到市县分级分层审核省级集中汇审,通过“两上两下”审核程序有效提升预算编制准确性和审核效率｡

二是建立医保基金平衡预算机制｡建立健全医疗保障待遇清单制度,规范政府决策权限,科学界定基本制度､基本政策､基金支付下项目和标准,促进医疗保障制度法定化､决策科学化､管理规范化｡在调整医保报销比例和报销范围时,做好对基金负担影响程度的测算｡2019年,衢州入选国家医保局智能监控示范市,重点建设医保基金运行大数据风险控制模型,目前已开发完成基金管理精算平台和智能决策支持系统,模拟政策参数变化对基金收入､支出､结余的影响,为筹资政策､报销政策､医保支付方式等适时调整提供及时有效的依据｡全省将适时推广衢州经验｡

三是建立医保基金预算执行机制｡建立医保基金预算执行报表按月报送和审核机制｡将基金､统计､预算执行报表等报送情况纳入地市月度工作考评,促进各地提升数据质量和报送及时性｡通过医保基金管理职能条线互动,做到下管一级,省管市,市管辖区内统筹区,层层监督,提高系统合力｡

四是加强基金运行风险防范｡加强基金安全风险防范,定期统计医保基金收支情况｡2019年,我局下发《关于约谈医保基金支出增幅过快统筹区的通知》,对基金支出增速过快的41个统筹区和医疗服务总费用增速过快的26个统筹区开展市局约谈和省局重点约谈,压实各地职责,及时了解我省基金支出增长原因,及时化解基金运行风险｡

五是切实提升医保基金使用绩效｡2018年多部门联合印发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的实施意见》(浙财社〔2018〕26号),明确加强基本医疗保险基金收支预算管理,严格按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则编制收支预算,做好基本医疗保险基金中期收支测算工作｡省医保局积极推进医保改革,2019年,会同省卫生健康委､省财政厅出台了县域医共体医保支付方式改革意见,全面推行总额预算管理､DRGs点数付费等多元复合支付方式改革｡我省率先落实抗癌药等采购举措,直接减轻患者负担9亿元,受到国家医保局表彰｡全面启动集中采购和扩围工作,采购量居全国首位,减少基金和患者支出26亿元｡嘉兴市先行先试,按照“预算精准､负担合理､运行高效”的目标,建立医保基金运行管理绩效评价体系,加强基金绩效管理,待试点经验成熟后拟在全省推广｡

三､切实加强医疗机构控费管理

2019年我省公立医院医疗总费用同比增长9.12%(控费目标10%以内),门急诊､住院均次费用分别增长3.78%和-0.36%(控费目标5%以内),均控制在国家和省定目标范围之内｡

主要措施包括:一是明确控费目标任务｡将公立医疗机构医疗总收入同比增幅控制在10%以下列入2019年度省政府重点工作目标任务｡二是加强督促落实｡通过信息化手段,卫健部门定期对公立医院控费情况进行动态监测和审计监督,做好提前预警,定期发布控费情况通报,不定期约谈控费不力单位｡三是强化资源配置规划调控｡出台关于进一步强化公立医院卫生机构床位资源配置管理的十条意见｡强化床位资源配置合规性审查等｡四是推进医疗服务价格改革｡省医保局､省卫生健康委联合出台《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》,在群众就医负担整体不增加的前提下,通过取消耗材加成､提高879项偏低的劳务技术项目､降低59个检验检测类项目和“调价资金池”,优化医疗收入结构,建立维护公益性､调动积极性､保障可持续的运行机制｡五是强化激励奖惩挂钩机制｡卫健委联合省财政厅每年组织开展公立医院综合改革评价工作,评价结果进行排名通报,并纳入省委省政府健康浙江考核,与年度补助资金挂钩｡

四､切实加强医保基金监管

一是加快推进基金监管法治建设｡2019年,省医保局出台《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》,建立行政执法全过程记录制度､重大行政执法决定法制审核制度和行政执法信息公示制度;出台《浙江省医疗保障行政处罚裁量基准》,健全行政处罚裁量基准制度;制定《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019~2021年)》《浙江省欺诈骗取医保要情报告制度》;会同省财政出台了《浙江省欺诈骗取医疗保障资金举报奖励实施办法》,会同省公安厅出台《关于做好医疗保障领域欺诈案件查处和移送工作的通知》,建立健全各类基金监管制度｡

二是有序推进“智慧医保”信息系统建设,开展智慧监管｡2019年,我省被国家局纳入医保信息化建设试点省,智能监管子系统是我省“智慧医保”工程建设的重要内容之一,届时将基于医保大数据,利用审核规则､医学知识和数据分析模型等开展医保业务智能监管｡智能审核､视频监控､人脸识别等智能监控系统在全省各地得到广泛开展,有效提升监管效率｡

三是开展专项治理,保持打击欺诈骗保高压态势｡2019年,省医保局组织开展定点零售药店专项治理､公立医院自查自纠,以查处重大案件为重点,以查实举报投诉案件为突破口,保持打击欺诈骗保违法违规的高压态势,共查处定点医药机构4597家,追回医保基金损失3.7亿元｡今年已布置对定点民营医疗机构和零售药店的专项检查,下半年将组织开展对公立医疗机构的检查｡

四是成立专门的医保监督检查机构｡如湖州市成立全国首家医保反欺诈中心,增加副科级领导职数1名｡杭州市充分利用事业单位分类改革契机,经市委编办批复同意,在市医疗保障管理服务中心增挂杭州市医疗保障稽查支队牌子｡丽水市在机构设置上先行先试,每个县市设立医保监测稽查机构,诸如遂昌县设立医疗保障基金监测中心,青田县设立医保基金稽核中心,松阳县设立医疗保险稽核中心等｡

我们非常认同您提出的做好城乡居保基金平衡预算的6条建议,尤其“构建医疗保险监督检查机构,加大医保监管力度”,我们正在努力中｡下一步,我们将围绕“重绩效”“防风险”,继续做好城乡居保基金平衡预算相关工作｡

感谢您对医保工作的理解､关心和支持｡

联系人:秦玉峰(基金监管处),

联系电话:0571-81051015｡

浙江省医疗保障局

2020年6月15日