浙江省医疗保障局关于省政协十二届四次会议第309号提案的答复

信息来源:省医保局发布日期:2021-06-28

刘春荣委员､黄伟青委员:

你们在省政协十二届四次会议上提出的《关于提升医保基金监管法制化和专业化的建议》悉｡综合会办单位意见,现答复如下:

一､基本情况

省医保局高度重视医保基金监管工作,强化与省委编办､省公安厅､省卫生健康委､省药监局､浙江银保监局等部门的协作联动,着力构建政府监管､社会监督､行业自律和个人守信相结合的监管体系,打防结合,坚决维护基金安全｡

(一)组织开展专项整治｡省医保局制定医保基金监管三年行动计划,坚持监督检查全覆盖与专项治理相结合,自查自纠与飞行检查相结合,强化外部监管与加强内控检查相结合,持续打击欺诈骗保行为｡2018年成立至今,已联合公安､卫生健康､市场监管等部门连续多次开展打击欺诈骗保专项治理,截至2020年底,全省共处理定点医药机构2.4万家次､参保人3468人次,追回费用15.14亿元,暂停医保协议2579家次,解除医保协议646家,移送司法机关56家､161人,行政处罚62家｡

(二)建立完善制度体系｡围绕法治立局目标,启动医保立法工作,组织起草完成《浙江省医疗保障条例》(以下简称《省条例》),2021年3月26日,《省条例》经省十三届人大常委会第二十八次会议审议通过,自2021年7月1日起施行｡国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)2021年5月1日施行｡两个条例的颁布施行补齐了医保基金监管没有专门法律法规的短板,为医保执法提供了根本遵循｡省医保局先后制定出台医疗保障行政处罚程序暂行规定､行政处罚裁量基准､信用管理办法､举报奖励实施办法､要情报告制度､欺诈案件查处和移送工作的通知等一系列医保基金监管政策,制度体系逐步完善｡目前,国家医保局正加紧研究制定《条例》实施细则,准备出台《条例》释义､行政处罚裁量基准等规范性文件,医保行政执法将更加规范｡

(三)创新基金监管方式｡推进数字技术在医保行政执法领域深度应用,开展风险预警;强化多部门联合执法,推行“互联网+监管”;引入第三方机构协助检查,同时,加快构建以信用为基础的新型监管机制｡杭州市､湖州市组建专职监管队伍,开发城市大脑医保驾驶舱,充分运用大数据､视频监控､人脸识别等技术,不断强化基金监管全链路管理｡在省发改委指导下,温州市､绍兴市着力推进医保信用体系建设,对定点医药机构､医保医师等开展信用评价,并根据评价结果开展分级分类监管,初步建立以信用为基础的新型监管机制｡金华市建成基于病组点数法(DRGs)大数据基金监管平台,将DRGs支付体系全流程纳入智能监管;衢州市建设“三智”融合的医保“云管家”,以智能风控为核心､智能监控为基础､智能审核为要件,实现基金风险全掌握,基金监管全流程､全覆盖｡

(四)构建部门共治格局｡加强与卫生健康､公安､药监､审计､纪检监察等部门合作,建立基金协同监管机制,推动部门间信息互通､结果互认､成果共享､力量叠加｡省卫生健康委牵头建立25个省级单位组成的“专班运作”机制,制定《浙江省改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案》《浙江省医疗卫生行业综合监管制度权责清单》,明确77项工作任务分工,形成医疗机构监管“一盘棋”;出台《关于落实医疗机构依法执业主体责任相关工作要求的通知》,压实医疗机构依法执业主体责任｡省公安厅高度重视打击欺诈骗保工作,近三年,全省共破获欺诈骗保案件144起,抓获犯罪嫌疑人231名,涉案金额2.13亿元｡同时,全省共聘请社会监督员1413人参与医保基金监管;落实举报奖励制度,奖励举报人28人次7.93万元;广泛宣传医保法律法规政策,提高参保人守法意识,共同维护基金安全｡

二､关于建立专门医保监管机构问题

我局成立以来,已多次就医保基金监管工作情况向省政府领导汇报,并书面要求成立医保数据监测和医保基金反欺诈中心,同时积极对接省委编办｡近期,又再次向省政府领导作了汇报,郑栅洁省长就医保基金监管作重要批示,成岳冲副省长出席5月21日召开的全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议,并作重要讲话｡2018年,中共中央办公厅印发的地方机构改革指导意见要求:“减少执法层级,下沉执法力量,省级行政主管部门原则上不设执法队伍”,我省又是“大综合一体化”行政执法改革国家试点省,需在更大范围推进跨部门跨领域综合行政执法改革,减少执法队伍种类,客观上讲,建立医保专职执法队伍难度很大,但我们将继续努力争取｡

三､下步工作

(一)强化绩效管理｡围绕精准平衡､安全可持续的总体目标,以支付管理为核心,信用体系为基础,基金绩效为导向,实行市级统一编制医保基金收支预算,实施基金绩效评价｡建立基金监管和日常支付管理紧密互动､协同配合的闭环工作机制,逐步统一全省审核规则库,加快构建“整体智治”现代化医保治理体系｡

(二)提升执法能力｡贯彻落实《条例》《省条例》､条例释义､实施细则等配套规章和规范性文件｡定期开展监督检查业务培训｡推进国家行政执法监管事项落地｡严格落实行政执法“三项制度”,加强部门联动,健全协同执法､一案多处工作机制｡充分发挥第三方专业力量,完善举报奖励机制,协同构建基金安全防线｡

(三)全面推进信用体系建设｡今年,省医保局将制定出台医保信用体系建设三年行动计划,用三年时间完成定点医疗机构､定点零售药店､医保医师､医保护师､参保人员等5类主体的医保信用体系建设,信用监管智能化水平显著提升,信用监管方式在医保领域得到充分应用,基本形成以医保信用为基础的新型监管和治理机制｡引导行业自我管理､自我约束､自我规范,激发行业自律内生动力｡

(四)推广创新试点成果｡做好国家试点总结评估和经验推广工作,选择部分地区开展基金监管集成创新试点｡健全医保智能监控系统,实施非现场动态智能监管｡加强大数据､视频监控､生物识别､区块链､5G等新技术应用,强化风险预警,防范和化解医保违法违规违约的发生｡鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督､舆论监督良性互动,营造全社会关心医保基金安全的浓厚氛围｡

感谢你们对医保工作的理解､关心和支持｡

浙江省医疗保障局

2021年6月8日

(联系人:樊磷中,电话:0571-81051036)

(此件主动公开)