浙江省医疗保障局关于省政协十二届三次会议第627号提案的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-07-08

闻立平委员:

您在省政协十二届三次会议上提出的《完善医保支付制度,推进基层分级诊疗》(第627号)收悉｡感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持,您的建议对完善我省医保支付政策具有很好的参考价值｡经商省卫生健康委,现答复如下:

一､我省医保支付方式改革工作情况

近年来,县域医共体建设成为医改重头戏,省委､省政府将县域医共体医保支付方式改革作为推进县域医共体工作的重要任务,由我局会同省卫生健康委､省财政厅等部门研究推进,制定出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》｡一是全面推开医保总额预算管理,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”原则,以上一年度医保基金收支决算为基础,综合考虑下一年度收入预算､重大政策调整和医疗服务数量､质量､能力等因素,通过谈判方式,确定下一年度统筹区的医保基金预算总额｡二是实施总额预算下多元复合式医保支付方式｡对住院医疗服务,主要按DRGs点数法付费;对长期､慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费｡三是协同推进分级诊疗｡合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例平均差距原则上不低于10%｡参保人员未按县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续,自行到统筹区域外医疗机构就诊的,相应提高个人自付比例,原则上不低于10%｡对在医共体内基层首诊､双向转诊的住院参保人员视为一次住院,不再重复计算起付线,起付线按较高等级医疗机构标准确定｡

对于您提到的“县域外就医比例增大､医保基金支出增加”等基层首诊刚性不足的问题,我省通过完善基本医疗保险政策措施,支持全科医生制度建立,促进基层首诊､分级诊疗,引导参保人员合理就医｡一是在县域医共体医保支付方式改革中明确了科学分配总额预算额度,住院医保基金预算额度分配以统筹区为一个整体预算单位,包含异地就医费用,从医保总额预算上对县域外就医行为予以限制｡二是实行医保差别化报销政策｡适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例,合理引导就医流向｡未经转诊自行到统筹区域外医疗机构就诊的提高个人自付比例,对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线｡三是探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费｡参保人员在医共体外就医发生的门诊费用,统计在其所属医共体的预算内,促进基层医疗机构和医生主动控制费用,做好健康管理守门人和医保基金守门人｡

二､下一步工作打算

虽然我省医保支付方式改革取得一定成效,但是提案中提到的“医保杠杆作用不明显､医疗费用仍呈上涨趋势”等问题仍不同程度存在｡今年,我局将会同相关部门继续深化医保支付方式改革,控制医疗费用不合理增长,进一步提高医保基金使用绩效｡

(一)深化医保支付方式改革｡一是开展基层中医门诊常见病按病种支付方式改革;二是指导各地推进点数法与按病种(病组)相结合､基层门诊按人头付费与家庭医生签约相结合､绩效评估与医保支付相结合等支付方式改革｡

(二)健全医保差别化支付机制｡一是按规定拉大医共体内不同等级医院之间的报销差距,通过政策杠杆引导患者留在基层就诊;二是强化基层慢性病管理,在医共体内全面推开慢性病连续处方制度,适当提高基层门诊慢性病医疗报销比例,鼓励医药物流服务商开展慢性病药品第三方配送;三是完善医保转诊政策,对未经县域医共体合规转诊备案自行到县域外就医的患者进一步提高其自付比例｡

(三)加强医保智能审核全流程监管｡依托“智慧医保”信息系统建设,深化医保智能监管工作｡建立医保､医疗､医药信息共享互通机制,组织定点医疗机构实时上传所有患者(包含自费病人)的医疗费用明细｡加强对异常数据监测,及时预警基金支出增长过快的风险隐患｡完善医保医师年度积分管理制度,建立医保医师诚信档案库,逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理｡

(四)持续开展三级公立医院绩效考核｡理顺三级医院功能定位,引导三级公立医院将诊断明确､病情稳定的患者向下转诊,逐步减少收治常见病､多发病､慢性病患者占比,增加日间手术,收治疑难杂症､危急重症患者占比｡

(五)进一步提高大病医疗救助保障力度｡完善医疗救助政策,按照国家统一部署,推进以设区市为单位统一救助对象､救助标准､救助起付线和封顶线以及统一的资助参保政策,健全困难群众门诊救助制度,确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实,稳步提高救助限额和补偿水平｡

再次感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持,希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议｡

联系人:杨双能(省医保局改革发展处),

联系电话:0571-81051023｡

浙江省医疗保障局

2020年6月22日