省医疗保障局关于政协第十二届二次会议第4059号提案的答复

2019-08-09

花照发委员:

您提出的《城乡医保的监管应该有法可依》收悉｡感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持｡现就提案提出的有关问题答复如下:

医保基金是人民群众的救命钱｡加强医保基金监管,确保基金安全､高效运行,不仅是重大民生问题,更是各级医疗保障部门的主责和主业｡我们将认真吸收您提出的许多有针对性的建议意见,并结合我省实际,从以下方面做好医疗保障基金监管工作｡

一､健全完善相关制度机制

一是出台举报奖励实施细则｡根据《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发〔2018〕22号)有关精神,省医疗保障局已联合省财政厅制发了《贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(黔医保发〔2019〕30号)｡该实施细则对欺诈骗保行为､举报对象､举报方式､奖励条件､奖励标准､奖励审批程序等作出了具体规定,鼓励社会大众积极参与医保基金监管｡各市州已专门设立举报投诉电话并通过门户网站､微信公众号､报刊等媒体对外公布｡二是建立完善综合监管协调工作机制｡省卫生健康委印发《关于印发医疗卫生行业综合监管领导小组成员名单和任务分工的通知》,明确任务分工,协调和成立领导小组,进一步形成监管合力,全面落实综合监管任务｡建立完善协同监管机制,加强医疗､医药､医保联动会同公安､市场监管､药监､医保等相关部门建立部门间协同监管机制,加强协调配合,强化监管结果多方面运用｡三是建立完善综合监管督察机制｡根据《省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》(黔府办发〔2019〕3号)要求,由省卫生健康委牵头组织,相关部门会同参与,对各市(州)政府主体责任及医疗卫生行业综合监管有关部门履职情况进行综合督察｡四是建立督医制度｡根据《省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》(黔府办发〔2019〕3号)文件要求,由省卫生健康部门牵头,创新监管机制,尽快建立督医工作制度,将督医作为推动我省卫生健康行业高质量发展的创新手段,提高群众满意度｡五是积极配合国家医疗保障局做好医保基金监管立法工作｡积极配合国家医疗保障局做好医保基金监管立法调研相关工作,并向国家局提出我省立法建议｡2019年4月,国家医疗保障局正式公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,向社会广泛征求意见｡

二､完善医保智能审核监控系统应用

各地积极推行医保智能审核监控系统的使用,运用信息化手段对定点医疗机构医疗服务行为进行监管｡目前,各市州医保智能审核监控系统已经上线使用｡国家医疗保障局已将遵义市列为医保智能监控示范点｡下一步,各地将总结日常审查经验,特别是根据2018年以来开展打击欺诈骗保专项行动等发现的违法违规行为,进一步完善监控规则､细化监控指标和智能监控知识库,促进智能监控提质增效｡加大对门诊用药的监管力度,对易于滥用的药品通过医保支付系统实行按月数量控制｡协助医院完善内部HIS管理系统,促进医院通过自身管理系统加强内部审核和监管｡稳步推进在部分医药机构主要入口､收费结算窗口等重点区域安装视频探头,实现同步在线监控,提升监管效能｡

三､推进基金监管队伍建设

一是重点开展业务素质提升培训｡举办医保基金监管业务培训班,重点培训医保相关法律法规､相关政策文件解读､医保费用审核､医保违法违规行为的查处等相关内容,切实提高基金监管队伍业务能力和监管水平｡二是积极推动建立医保基金监管专家库｡目前,贵阳市已建立市级医保基金监管专家库｡下步,将指导各市州逐步建立和完善各地的医保基金监管专家库｡动员各定点医药机构推荐熟悉医保､物价､管理､财务或具有丰富临床经验的医务人员参与其中,同时发挥退休医疗专家特长,进一步充实专家库监管协查力量｡

四､深入开展专项治理工作

一是开展打击欺诈骗保专项治理工作｡根据国家医疗保障局工作部署,2019年3月,省医疗保障局印发《贵州省2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案》,决定从2019年4月起,在全省范围内开展打击欺诈骗保专项治理工作,并分类重点抓好实施:针对二级及以上公立医疗机构,重点查处重复收费､套用项目收费等行为;针对基层医疗机构,重点查处挂床住院､串换药品等行为;针对社会办医疗机构,重点查处虚构医疗服务､挂床住院等行为｡对查实的违法违规行为,及时通报辖区内相关部门,按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任｡涉嫌犯罪的,移送司法机关｡目前,全省各地正在认真开展专项治理工作,通过深入检查､分类治理,持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势,加大打击力度,切实保障医疗保障基金安全｡二是开展民营医疗机构医疗督导检查“回头看”和医疗乱象整治专项行动｡以督查民营医疗机构为重点,省卫生健康委联合省医疗保障局等相关部门严厉打击各类违法违规执业行为,严肃查处发布虚假违法医疗广告和信息的行为,坚决查处不规范收费､乱收费､诱导消费和过度诊疗行为｡

五､开展医疗服务多元化监管试点工作

国家卫生健康委已将贵阳市纳入医疗服务多元化监管试点工作,省卫生健康委拟在其他市(州)选择部分条件好的县(市)作为省级医疗服务多元化监管试点地区｡加强党对医疗机构的全面领导,相关各方各司其职､协调配合,从机构自治､行业自律､政府监管､社会监督等方面探索建立完善医疗服务多元化监管制度｡

六､推进诚信体系建设,探索建立“黑名单”管理制度

结合国家医疗保障局诚信体系建设试点,逐步探索建立严重违规定点医药机构､医保医师“黑名单”制度｡完善定点医药服务机构协议,将解除协议的医疗机构纳入“黑名单”管理,并在协议中明确再次申请定点有关时限要求｡严格按照《贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法》规定,对医师违法违规行为实行积分制,并根据违规积分情况纳入“黑名单”管理｡按照国家部署,积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力｡

贵州省医疗保障局

2019年6月21日