市医保局市财政局市卫生健康委市药监局关于印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》的通知

津医保局发〔2019〕69号

各区医疗保障局､财政局､卫生健康委､市场监督管理局,各有关单位:

《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请遵照执行｡

市医保局

市财政局

市卫生健康委

市药监局

2019年12月25日

(此件主动公开)

关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案

为进一步完善我市城乡居民高血压､糖尿病(以下简称“两病”)患者门诊用药保障机制,减轻患者医疗费用负担,根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号),结合我市实际,特制定以下实施方案｡

总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中､三中､四中全会精神,认真落实习近平总书记对天津工作提出的“三个着力”重要要求,按照“保基本､可持续､惠民生､推改革”的总体要求,聚焦城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)“两病”患者,通过完善报销政策､优化用药范围､合理确定支付政策､保障药品供应和使用等措施,完善“两病”患者门诊用药保障机制,增强门诊保障效能,让参保人员切实享受医保改革实惠和便捷｡

工作任务

(一)完善门诊保障政策｡全面落实2019年提高居民医保门(急)诊报销额度和住院报销比例政策,继续实施家庭医生签约惠民报销政策｡居民医保参保人员在一级和选定的二级定点医疗机构门(急)诊就医,发生的医疗费用按我市医保有关规定报销｡深入推进镇村卫生服务一体化,将符合条件的村卫生室,纳入门诊医保联网结算｡继续实施糖尿病门诊特定病报销政策,参保人员经鉴定后可按规定享受门诊特定病报销待遇｡

(二)优化门诊药品报销范围｡坚持科学有序､渐进稳妥的原则,按照2019年版《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》,调整完善我市医保药品报销目录｡落实国家要求,将国家谈判准入的药品,及时纳入我市医保支付范围｡

(三)合理确定支付政策｡按照国家要求,对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整｡积极推进药品集中带量采购工作,以量换价､招采合一,对列入带量采购范围内的药品,根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准｡全面推进糖尿病按人头付费工作｡

(四)保障药品供应和合理使用｡对“两病”患者门诊降血压或降血糖药物,按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种,优先选用目录甲类药物､国家基本药物､通过一致性评价的品种､集中招标采购中选药品｡定点医疗机构不得以费用控制､药占比､医疗机构用药品种规格数量要求､药事委员会审定为由,影响中选药品供应保障和合理使用｡加强中选药品生产､流通､使用的全链条监督管理,严格处方审核和处方点评制度｡探索第三方配送机制｡

(五)规范“两病”管理和服务｡完善“两病”患者长期处方制度｡加强“两病”用药费用审核,规范医疗服务行为｡完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理｡开展“两病”门诊用药保障的专项统计,实现经办运行与专项统计同步实施｡依托家庭医生签约服务,落实基层医疗机构和家庭医生的责任,健全“两病”患者健康档案,加强健康教育和管理,提高群众疾病健康意识｡

保障措施

(一)细化分工,做好协调配合｡医疗保障部门统筹“两病”患者门诊用药保障工作｡财政部门按规定保障所需工作经费｡卫生健康部门加强“两病”患者健康管理和医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用｡药监部门做好“两病”药品的生产､流通､配送等环节监督管理｡

(二)强化监管,维护基金安全｡健全监督举报机制,落实奖励措施,鼓励群众对欺诈骗保行为进行监督举报｡发挥医保实时监控系统作用,对“两病”患者用药实行重点监控｡依托市场主体信用信息公示系统,及时录入违规骗保机构和人员的行政处罚信息,对失信行为进行信用惩戒｡

(三)加强宣传,营造社会氛围｡利用互联网､微信公众号等,准确解读相关政策,让社会公众充分了解“两病”门诊用药保障机制的重要意义｡加强舆情监测,坚持正确的舆论导向,及时回应群众诉求,合理引导社会预期,营造良好的社会氛围｡

本方案自印发之日起执行,有效期5年｡之前有文件规定与本方案不一致的,以本方案为准｡