西安市医疗保障局关于做好DRG付费权重费率谈判工作有关问题的通知

市医保发〔2020〕106号

各区县､开发区医疗保障局,市医疗保障经办服务中心,各相关定点医疗机构:

按照中共中央､国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制”要求和西安市医疗保障局《关于印发<西安市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施细则(试行)>的通知》精神,为切实做好我市DRG付费国家试点工作,科学合理的确定符合我市定点医疗机构实际的DRG分组权重､费率标准,在根据历史数据测算､拟定的西安市基本医疗保险DRG付费分组权重､费率(模拟运行版)的基础上,开展DRG付费权重､费率的谈判工作,现就有关问题通知如下:

一､谈判内容

西安市DRG付费总权重､各病组权重及费率｡

二､谈判人员

(一)通过定点医疗机构推荐､经办机构遴选的方式确定谈判组人员｡

1.由各相关二级及以上定点医疗机构分别推荐临床医学､医保管理､医疗价格､病案质控､统计分析､信息技术､财务管理等方面的专业人员组成谈判组拟选人员名单｡

2.由市医疗保障经办服务中心在拟选人员名单中按照拟选人员专业类别､推荐机构等级等按一定比例进行遴选,确定组成谈判组人员｡谈判组的临床医学专业人员要包括消化内科､呼吸内科､心血管内科､神经内科､内分泌科､肾脏内科､血液科､风湿免疫科､普通外科､泌尿外科､神经外科､骨科､胸外科､肝胆外科､妇产科､儿科､眼科､耳鼻喉科､皮肤科､口腔科､烧伤整形科等相关专业,要能涵盖CHS-DRG所有26个MDC大类｡

(二)由西安市DRG付费试点工作专家组专家组成仲裁组,对谈判过程中产生的疑问和分歧进行现场解答,并通过仲裁组集体讨论研究的形式,对产生分歧的权重标准等进行确定｡

(三)邀请DRG付费国家试点技术指导组专家､省医疗保障局相关领导､西安市DRG付费试点工作领导小组成员单位相关领导组成第三方监督组,对谈判过程和结果进行监督指导｡

三､谈判规则

(一)DRG付费权重､费率的谈判工作,按照“公开､公平､公正”的原则,采取“先总后分”的办法,先通过选取代表集中谈判的形式确定全市DRG付费的总权重和费率,然后采取分组谈判的形式确定各DRG分组的权重｡

(二)分组谈判结果产生后,谈判组成员应当在谈判报告上签字确认｡对谈判过程和结果有异议的,应当在谈判报告上签署不同意见并且说明与谈判相关的专业理由;不说明理由的,视为无效意见｡

(三)谈判未达成一致意见的,提交仲裁组集体讨论研究确定｡

(四)通过谈判组谈判､仲裁组确认后形成西安市DRG付费分组权重和费率,经第三方监督组确认后,向各试点医疗机构发布执行｡

具体谈判时间及地点由市医疗保障经办服务中心根据实际工作推进情况确定后另行通知｡

四､工作要求

(一)各区县(开发区)医疗保障局和市医疗保障经办服务中心要高度重视,切实组织好本单位分级管理的定点医疗机构谈判人员的推荐工作;市医疗保障经办服务中心要在汇总､整理各区县(开发区)上报的推荐谈判人员名单的基础上,按照规定流程遴选确定谈判组人员,并组织好相关谈判工作｡

(二)各相关定点医疗机构在推荐谈判人员时,要按照规定的人数和专业,优先选择具有严谨的科学素养､良好的职业道德､高度的责任心,敢于坚持原则,作风正派,廉洁公正,熟悉本专业领域技术知识､有较高的专业技术水平和学术造诣的人员推荐上报｡

(三)谈判人员要严格遵守工作纪律和职业操守,要按照科学､严谨､客观､公正的原则开展谈判工作;不得擅自透露所承担的工作内容,不得擅自对外公布有关工作信息,不得将谈判相关资料､数据带离谈判场所或对外公开发布｡

西安市医疗保障局

2020年12月3日