玉溪市医疗保障局2022年第一期打击欺诈骗保典型案例通报

玉溪市医疗保障局2022-05-05 16:56

2021年,玉溪市医疗保障部门聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”骗保行为,持续开展医保违法违规行为专项治理工作｡为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,达到以案为戒､以案促改,不断提升玉溪市医保治理能力水平,现将2021年度查处的典型案例通报如下:

一云南宗鑫资源管理咨询有限公司虚构劳动关系骗取医疗保险基金案

2021年6月23日红塔区医疗保障局收到红塔区人力资源和社会保障局移送的关于“云南宗鑫资源管理咨询有限公司涉嫌骗取社会保险基金支出问题”的违法案件移送书,红塔区医保局及时立案调查｡调查发现,该公司自2018年起先后虚构劳动合同,为周某某､郑某､鲁某､王某某､李某5名孕期或备孕的人员以企业职工身份缴纳社会保险｡5人先后报销了生育相关医疗费用及津贴共67404.21元｡根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条､第八十八条的规定,责令该公司退回骗取的医疗保险基金(生育保险费用)67404.21元;并处骗取金额的二倍罚款,共计134808.42元｡骗取的医疗保险基金(生育保险费用)67404.21元,红塔区医疗保险中心已全部追回｡行政罚款134808.42元已全额收缴到账｡

二澄江市利康贝贝大药房违规扩大医保个人账户适用范围案

2021年7月,经澄江市医疗保障局调查,发现澄江市利康贝贝大药房为一名参保人使用医保个人账户支付其所在单位采购的防疫物资费用提供便利,并为其开具发票,该参保人向其所在单位报销后,间接将自己医保卡内的个人账户金额套现,共涉及违规使用医保基金5206.9元｡澄江市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对澄江市利康贝贝大药房作出如下处理:责令退回造成损失的医保基金5206.9元,中止医保协议12个月,处造成损失的医保基金的2倍10413.8元罚款｡目前,该药店违规所得医保资金5206.9元已全部追回,行政罚款10413.8元已全额收缴到账｡

三健之佳易门分店工作人员王某某利用死亡人员医保卡骗取医保基金案

2021年4月27日,易门县医疗保险中心开展死亡人员医保待遇核查时,发现王某某已死亡,但孙女(健之佳工作人员)仍使用王某某的社保卡在玉溪健之佳健康药房有限公司易门东和街分店代开慢性病药,报销医疗保险基金73.40元｡易门县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》的规定,1.责令王某某退回骗取的医保基金73.40元;2.给予骗取医保基金73.40元3倍的行政罚款220.20元｡目前,该工作人员违法所得医保资金73.40元已追回,行政处罚220.20元已收缴｡

四易门县绿汁镇卫生院村医虚假诊断､虚开处方骗保案

2021年6月22日,易门县医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项行动时,发现绿汁镇卫生院村医马某某从2019年12月至2021年6月期间,利用职务便利伙同竹子村､木厂村卫生室村医杨某某､李某某1､李某某2多次冒名使用他人的身份信息开具“高血压､糖尿病”等药品给家人服用｡易门县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,1.责令马某某退回骗取的医保基金2498.87元;2.暂停马某某医疗费用联网结算6个月;3.给予骗取医保基金2498.87元4倍的行政罚款,共计9995.48元｡同时给予:1.竹子村､木厂村卫生室骗取医保基金2498.87元2倍的行政罚款,共计4997.74元;2.暂停村医杨某某､李某某1､李某某2六个月医保服务资格｡目前,村医违法所得医保资金2498.87元已追回,行政罚款14993.22元已收缴｡