我省召开新闻发布会解读《山东省医疗保障基金监督管理办法》

临沂医保2022-05-05 16:59

5月5日下午,山东省政府新闻办召开新闻发布会,介绍贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》(以下简称《办法》)有关情况｡《办法》(省政府第345号令)于5月1日正式实施,山东省司法厅一级巡视员齐延安介绍了相关立法情况｡

据齐延安介绍,《办法》将医保基金的筹集､使用､经办､服务和监督检查等环节全面纳入监管范围,明确规定了各级政府和医疗保障等部门在医保基金监管工作中的职责｡

《办法》还加强了对医保基金筹集和使用环节的监管｡规定基本医疗保险基金实行市级统筹､逐步实现省级统筹,推动建立长期护理资金多渠道筹集机制;规定医保行政部门应当执行医保待遇清单制度并对医保药品､诊疗项目､医疗服务设施实行目录管理,同时对定点医药机构使用医保基金主体责任､健全考核评价体系､集中带量采购等作出具体规定,并按国家规定明确了职工医保个人账户的使用范围｡

与此同时,《办法》进一步强化医保协议履行约束｡规定医疗保障经办机构应当通过协商谈判,与定点医药机构签订服务协议,约定服务内容､支付方式､支付标准､年度费用总额及激励约束措施等内容｡同时对定点医药机构为参保人员提供医疗服务应尽的义务､执行医药服务价格和医保支付标准,以及违反医保协议的处理等作出规定｡

此外,《办法》还加大了对医保基金监督检查的力度｡规定医保行政部门应当通过日常抽查､现场核查等方式,加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,通过委托执法､联合执法等方式,依法查处各类违法行为,同时建立医保基金违法行为举报奖励制度,并聘请各界人士担任社会监督员进行社会监督｡

发布会文字实录如下

主持人:

新闻界的各位朋友,女士们､先生们:

大家下午好!

欢迎参加省政府新闻办新闻发布会｡

今天,我们邀请省医保局副局长郭际水先生,省司法厅一级巡视员齐延安先生,省卫生健康委副主任秦成勇先生,省医保局基金监督管理处处长张庆国先生,介绍贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》有关情况,并回答记者提问｡

首先,请齐延安先生介绍《山东省医疗保障基金监督管理办法》立法情况｡

省司法厅一级巡视员齐延安:

新闻界的朋友们:

大家好!《山东省医疗保障基金监督管理办法》(省政府第345号令)于5月1日正式实施｡下面,我就《办法》制订背景过程､基本原则､主要内容等情况,向大家作简要介绍｡

第一､立法背景

医保基金是人民群众的“看病钱”､“救命钱”,关系到人民群众的切身利益｡党中央､国务院高度重视医保基金监督管理工作,习近平总书记多次作出重要指示批示,国务院制定出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》,对医保基金使用的监督管理作出具体规定｡我省认真贯彻习近平总书记重要指示批示和党中央､国务院要求,建立了医保基金监管工作联席会议等一系列制度机制,深入开展专项整治,查处了大量违法违规案件,全力维护医保基金安全｡但由于医保基金监管制度体系不健全,医药机构对医保基金使用的主体责任不到位,相关部门监管责任不清晰,各类违法违规行为和欺诈骗保等问题频发｡同时随着参保人数增加､异地就医联网结算和跨省通办事项开展,以及长期护理保险､商业补充医疗保险等多层次保障制度建立,医保基金监管领域越来越宽,同时面临着诸多新的监管课题,需要在总结实践经验的基础上,通过地方立法将医保基金监管全面纳入法治化轨道｡

省司法厅一级巡视员齐延安:

第二､立法过程

省医保局结合我省实际,起草了《办法》初稿｡省司法厅提前介入起草工作,会同省医保局按照立法程序要求,多次召开了由专家学者､实际工作者､管理相对人等参加的立法座谈会,与省卫健委､省税务局组成联合调研组,深入青岛､烟台两地的医院､药店､医养机构等现场进行调研,书面征求了各市医保局､司法局和省直有关部门意见,并在省司法厅和省医保局门户网站同步向社会公开征求意见｡2022年1月29日,省政府第143次常务会议通过了《办法》,3月3日以第345号省政府令形式公布,已于5月1日起施行｡

省司法厅一级巡视员齐延安:

第三､主要内容

《办法》共六章三十七条,主要包括以下内容:

一是将医保基金的筹集､使用､经办､服务和监督检查等环节全面纳入监管范围,明确规定了各级政府和医疗保障等部门在医保基金监管工作中的职责｡

二是加强了对医保基金筹集和使用环节的监管｡规定基本医疗保险基金实行市级统筹､逐步实现省级统筹,推动建立长期护理资金多渠道筹集机制;规定医保行政部门应当执行医保待遇清单制度并对医保药品､诊疗项目､医疗服务设施实行目录管理,同时对定点医药机构使用医保基金主体责任､健全考核评价体系､集中带量采购等作出具体规定,并按国家规定明确了职工医保个人账户的使用范围｡

三是进一步强化医保协议履行约束｡规定医疗保障经办机构应当通过协商谈判,与定点医药机构签订服务协议,约定服务内容､支付方式､支付标准､年度费用总额及激励约束措施等内容｡同时对定点医药机构为参保人员提供医疗服务应尽的义务､执行医药服务价格和医保支付标准,以及违反医保协议的处理等作出规定｡

四是加大了对医保基金监督检查的力度｡规定医保行政部门应当通过日常抽查､现场核查等方式,加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,通过委托执法､联合执法等方式,依法查处各类违法行为,同时建立医保基金违法行为举报奖励制度,并聘请各界人士担任社会监督员进行社会监督｡

下一步,我们将积极配合省医保局做好《办法》的宣传贯彻工作,提高广大群众的知晓率和认知度,形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围,不断增强人民群众的获得感､幸福感和安全感｡

主持人:

下面,请郭际水先生介绍《山东省医疗保障基金监督管理办法》相关内容｡

省医保局副局长郭际水:

新闻界的各位朋友:

下午好!首先,我代表山东省医疗保障局,对大家长期以来的关心支持表示衷心的感谢!下面,我简要介绍贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》(以下简称《办法》)的有关情况｡

一､《办法》实施的重要意义

医疗保障制度是保障和改善民生､维护社会公平､增进人民福祉的基本制度安排,管好用好医保基金涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展｡《办法》的颁布实施,是深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神和党中央决策部署的具体行动｡《办法》全面落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),进一步对医保基金的筹集与使用､监督检查法律责任等作出具体规定,为确保医保基金安全､维护公民的合法权益提供了强有力的法律保障｡

省医保局副局长郭际水:

二､《办法》的特色创新

2021年5月1日,国务院《条例》正式施行｡《条例》要求县级以上人民政府建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设,明确了医药机构的主体责任和各有关部门的监管责任,重点围绕医保基金使用环节的监管,规定了定点医药机构涉及违反医保管理制度､一般违法和欺诈骗保3类18项违法违规行为,以及参保人员4种违法违规使用医保基金行为,明确了相应的法律责任｡按照上位法已作明确规定地方不再重复的原则,我省《办法》在国务院《条例》的基础上,进一步强化了医保基金的筹集管理和协议约束等监管内容,对长期护理保险资金筹集､职工基本医保个人账户使用､医保支付标准的执行,以及药品､医用耗材集中带量采购的落实也作出了明确规定,形成了具有山东特色的医保基金监管办法｡

(一)关于医疗保险费的缴纳｡依法参加医疗保险并缴纳保险费是实现医疗保障制度高质量､可持续发展的重要基础｡《办法》规定,职工､城乡居民依法参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费,不得重复参保｡并明确税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费,通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息｡

(二)关于医保基金统筹层次｡随着医疗保障制度的发展,原来以县级为统筹单位的模式存在盘子小､抗风险能力弱的弊端｡为此,《办法》规定,基本医疗保险基金实行市级统筹,逐步实现省级统筹;医疗救助基金由政府预算统筹安排,统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调｡

省医保局副局长郭际水:

(三)关于长期护理资金的筹集与使用｡我省是老年人口大省,长期失能人员的基本生活照料和与此密切相关的医疗护理服务需求较大｡作为全国两个长期护理保险试点重点联系省份之一,全省16市和省直已实现职工长期护理保险全覆盖,部分市正开展居民长期保险试点,参保人数达到3516.7万人,居全国第一位｡《办法》在总结试点经验的基础上,规定建立长期护理资金多渠道筹集机制;对提出长期护理需求申请的参保人员,经评估认定符合条件的,可以由签订服务协议的护理机构提供护理服务｡

(四)关于集中带量采购政策落实｡我省全面实行药品､医用耗材集中带量采购政策以来,已累计节约医药费用185亿元,患者医药费用负担大幅减少｡《办法》规定,定点医药机构应当按照国家和省有关药品､医用耗材集中采购的规定,规范药品､医用耗材采购行为,及时结算支付货款,并完成集中带量采购中选产品约定采购量｡

(五)关于医保定点协议管理｡医保协议是约束双方权利义务的行政合同,通过与定点医药机构签订协议,强化协议履行约束,能够全面规范定点机构医药服务行为,有效促进医保基金合理使用｡实行医保协议管理,对切实管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”,起到重要的第一关口作用｡《办法》规定,对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用､追回违规费用､中止相关责任人或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议｡

(六)关于医疗保障支付标准执行｡目前,基本医保实行市级统筹,国家层面尚未统一医疗保障支付标准,由各地根据实际制定具体标准并组织实施｡《办法》规定,定点医药机构为参保人员提供医疗服务,应当执行国家､省和统筹地区有关药品､医用耗材､医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定;非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的,其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行｡

省医保局副局长郭际水:

三､当前工作成效和下步打算

省委､省政府高度重视医保基金监管工作,对医保基金监管提出一系列明确要求,出台一系列政策措施,并建立了由省政府分管领导为召集人的联席会议制度｡全省医保部门认真落实国务院《条例》和省委､省政府工作要求,将医保基金监管作为首要职责和重要政治任务,在全国率先制定并实施了《打击欺诈骗取医保基金举报奖励细则》,建立了医保基金监管问题线索向纪委监委移送机制､与公安部门行刑衔接机制,会同有关部门持续开展打击欺诈骗保联合行动｡2021年,全省共检查定点医药机构68976家,暂停或解除医保协议2283家,行政罚款530家,处理参保人员3811人,向司法机关移交27人,追回医保基金15.42亿元(2018年省医保局成立至今累计追回35.8亿元),省医保局统一曝光32起典型案例,形成强有力的震慑｡4月20日,省医保局会同省公安厅､财政厅､卫生健康委､市场监管局､药监局召开了全省医保基金监管工作视频会议,对部门联合打击欺诈骗保工作作出部署｡4月份,省医保局在全省组织开展了医保基金宣传月活动,围绕“共筑医保基金防护线,管好用好群众治病钱”主题,突出宣传贯彻国务院《条例》和省政府《办法》,努力提高公众对基金监管政策法规的知晓度和参与度｡4月29日,省医保局会同省司法厅､公安厅､财政厅､卫生健康委､审计厅､市场监管局､税务局､药监局联合出台《关于做好<山东省医疗保障基金监督管理办法办法>贯彻实施工作的通知》,将贯彻落实《办法》作为各级各有关部门的重要任务｡

下一步,我们将认真贯彻落实国务院《条例》和省政府《办法》,全面加强医保基金监管,切实管好用好人民群众的“治病钱”“救命钱”｡一是加强“三个建设”,进一步健全监管体系｡重点推进监督执法体系､信用评价和社会监督制度“三个建设”,着力强化医保基金监管执法在人员､资金､装备等三个方面的保障,推广应用医保智能监控,全面提高基金监管能力｡二是突出“三个聚焦”,进一步查处大案要案｡聚焦基层医疗卫生机构､社会办定点医疗机构､医养结合机构内设定点医疗机构等监管对象,严格查处血液透析､串换药品和高值医用耗材使用等违法违规行为,严厉打击“假病人､假病情､假票据”等恶意骗保欺诈骗保行为｡三是推进“三个全覆盖”,进一步增强监管广度深度,着力督促定点医药机构落实自查自纠全覆盖,各级经办机构落实医保基金日常稽核全覆盖,各级医保等监管部门通过省内交叉互查,做到地域､机构类别抽查全覆盖｡四是强化“三个联动”,进一步形成监管合力｡通过部门联动､上下联动､内部联动,查办一批大案要案,曝光一批典型案例,总结一批好的经验做法,进一步增强基金监管的震慑力,全力守护好医保基金安全｡

我先简要介绍这些情况｡

主持人:

现在回答记者提问,提问前请先通报所在新闻机构名称｡

中国新闻社记者:

刚才发言人提到,《办法》是对国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的全面贯彻,请问《条例》实施一年来,查处的主要违法违规问题有哪些?

省医保局副局长郭际水:

去年,各级医保行政部门会同审计､公安､卫生健康､市场监管等部门,深入贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》,先后开展了打击欺诈骗保专项行动､基层医疗卫生机构开展医保基金使用管理问题专项排查整治行动等,严格查处违法违规使用医保基金问题,严厉打击欺诈骗保｡在检查中,发现社会办医疗机构存在的主要问题是:诱导､协助他人冒名就医购药､虚构医疗服务项目和费用,以及“假病人､假病情､假票据”等欺诈骗保行为;基层医疗卫生机构存在的主要问题是:挂床住院､分解处方､超量开药;冒用死亡人员､外出务工人员身份信息,或通过留存､盗刷参保人员医保凭证套取骗取医保门诊统筹金等;公立医疗机构存在的主要问题是:超医保范围用药､过度检查､超标准收费､分解项目收费等违规问题｡2021年,全省共检查定点医药机构68976家,暂停医保结算1563家,解除医保协议720家,行政罚款530家,处罚2367.45万元,追回医保基金15.42亿元,统一曝光32起典型案例,形成了有力震慑｡

今年,医保基金监管重点针对欺诈骗保高发领域､重大问题线索､医保基金使用的重点对象,继续会同公安､卫健等部门开展打击欺诈骗保专项行动,筑牢医保基金安全防护网｡

中宏网记者:

请问卫生健康部门在促进医保基金规范使用方面开展了哪些工作､采取了哪些措施?

省卫生健康委副主任秦成勇:

近年来,我省各级卫生健康行政部门坚决落实行业管理责任,持续规范医疗服务行为,配合医保部门坚决打击欺诈骗保行为,不断强化优化医保基金合理安全使用,切实维护群众的健康权益｡

一是落实医疗机构的主体责任｡督促各医疗机构严格履行医保基金规范使用的主体责任,强化《中华人民共和国医师法》《山东省医疗保障基金监督管理办法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等医保基金规范使用有关法律法规､规定的教育培训,指导其建立健全医保基金使用内部管理制度规范,自觉履行医保协议规定,严格执行医保药品目录､诊疗项目目录､医疗服务设施标准,落实实名制就医等规定,合理进行检查､诊疗､用药,依法依规使用医保基金｡二是规范医疗机构的诊疗行为｡指导监督医疗机构严格落实有关诊疗指南､技术操作规范和临床路径,规范医疗行为,提升诊疗能力｡积极推行“单病种､多学科”诊疗理念,优化诊疗模式,提高临床科学决策水平｡规范实施医疗检查项目,促进合理医疗检查｡指导监督公立医院落实好药品耗材集中带量采购和使用,加强抗菌药物､抗肿瘤药物､重点监控药物､高值耗材等使用情况监测监管,提高药品耗材使用规范化水平｡三是加强医疗机构的监督管理｡各级卫生健康部门压实监管责任,坚持问题导向,强化监察执法力度,2021年开展了“不合理医疗检查治理专项行动”“民营医院管理年”“医疗机构工作人员廉洁从业专项行动”“规范医疗机构医疗服务及收费行为促进医保基金合理使用”等多项专项治理行动,配合医保､公安等部门开展“进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作”等,坚决打击医疗机构违法违规使用医保基金问题,促进医保基金规范合理使用｡

下一步,全省卫生健康行政部门将深入贯彻落实国家卫生健康委和省委､省政府的决策部署,以推动公立医疗机构高质量发展为主线,以“医疗机构工作人员廉洁从业专项行动”等为抓手,不断加强医疗机构日常监管,规范医疗机构和医务人员医疗服务行为,协同医保､公安等部门严厉打击欺诈骗保行为,进一步织牢基金“安全网”,护好百姓“救命钱”｡

大众日报记者:

刚才发言人在解读《办法》时提出,今年基金监管将突出“三个聚焦”,查处大案要案,请问具体内容是什么?

省医保局副局长郭际水:

围绕贯彻落实好《办法》,做好2022年全省医保基金监管工作,突出三个聚焦,持续开展打击欺诈骗保联合行动｡一是聚焦社会办定点医疗机构､基层医疗卫生机构､医养结合机构内设定点医疗机构等重点对象,坚决查处冒用外出务工､死亡人员身份信息套取医保门诊统筹基金等违法违规行为,以及“假病人､假病情､假票据”等恶意骗保行为｡二是聚焦血液透析､串换药品和高值医用耗材使用等欺诈骗保高发领域,加强对异常医疗费用增长､高值药品耗材使用､过度诊疗检查和个人超量用药等违规行为的监管｡三是聚焦纳入医保的抗肿瘤靶向药使用､篡改肿瘤患者基因检测结果､医保卡违规兑付现金,以及利用享受医保待遇的机会转卖医保药品并获得非法利益等重大案件｡积极会同相关部门､动员社会各方力量,共同筑牢医保防护线,织密基金监管网｡

山东台融媒体中心记者:

当前,国家正在大力推进全民医保,《办法》对特殊群体参保有何新的规定?

省医保局基金监督管理处处长张庆国:

2021年底,全省城乡居民和职工参保人数达到9732.4万人,基本实现全民参保｡但由于原有的社会保险法规对新就业形态劳动者参保缺乏强制性,部分人员存在断保､漏保现象,亟需通过立法予以明确｡同时,对困难群众参加居民基本医疗保险给予的缴费补贴政策,也需要通过立法予以固定｡为此,《办法》第八条规定,职工､居民依法参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费｡医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,可以由医疗救助基金给予补贴｡

下一步,我们将按照《办法》要求,全面落实全民参保和依法参保,坚持保基本､做到全覆盖,进一步完善新就业形态劳动者参保补缴政策,做好医疗保险关系转移接续服务,按规定做好困难人员参保缴费补助,切实解决好断保､漏保问题,让全体公民享受到医保制度改革发展的“红利”｡

齐鲁晚报记者:

医保基金涉及每名参保人员切身利益,《办法》实施后,如何发挥社会各方面的监督作用?

省医保局基金监督管理处处长张庆国:

加强社会监督是《办法》制订的基本原则之一｡《办法》明确,各级医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度,对实名举报并查证属实的,按照规定给予奖励;可以聘请社会各界代表等担任社会监督员,参与医疗保障基金监督活动｡鼓励､支持新闻媒体对医疗保障基金筹集､使用､管理等活动进行监督｡

今年,我们将全面建立社会监督员制度纳入全省医保基金监管重点工作,要求市县两级在6月底前均要建立起社会监督员制度,聘请人大代表､政协委员､参保群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定点医药机构､参保人员等进行广泛深入监督｡

主持人:

记者提问就到这里｡大家如有其他需要采访的内容,请联系省医保局办公室(人事处)黄亮,联系电话:51799991｡

本次新闻发布会到此结束｡谢谢大家!