潮州市医疗保障局曝光利用门诊特定病种待遇骗保案件

潮州医保2022-04-30 21:49

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”､“救命钱”,关系广大参保人的切身利益,关系医疗保障基金安全运行和医疗保障制度健康持续发展｡潮州市医疗保障局本期曝光1起利用门诊特定病种待遇骗保案例,提醒每一位参保人,维护医保基金安全,事关你我,人人有责｡请广大参保人员增强法律和风险防范意识,发现欺诈骗保行为,及时向医保部门举报,医保部门查实后将按规定兑现奖励｡同时,要求定点医药机构要加强行业自律､规范医药服务行为,合理使用医疗保障基金｡

利用门诊特定病种待遇骗保案件

2020年底,我市纪检监察部门发现,市某非公立医院自成为医保定点医疗机构以来,所购进药品的财务账目金额及数量明显低于医保清算金额及数量,涉嫌以非法手段骗取医保资金的问题｡遂将该线索移交市公安部门查处,发现该院院长谢某､药房主管蔡某､药房管理人员周某､医生助理黄某在2019年度,以非法占有为目的,通过减免患者部分医药费的手段,吸引患者到该医院就医,利用患者特殊门诊待遇虚开医保药品“日达仙”到患者名下,再通过医保结算报销的方法骗取医疗保障基金｡院长谢某明知该院医生助理黄某不具有医生执业资格仍授权为其开通专家账户并虚开医保药品“日达仙”到患者处方中｡该院药房主管蔡某明知周某的行为目的是骗取医疗保障基金,仍协助其将虚开的“日达仙”录入该医院药房管理系统｡谢某一伙共骗取医疗保险基金11多万元｡

案发后,潮州市枫溪人民法院作出判决,被告人谢某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年二个月,并处罚金人民币35000元;被告人周某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑四年,并处罚金人民币30000元;被告人蔡某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年三个月,缓刑二年,并处罚金人民币5000元;被告人黄某犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚金人民币2000元;责令退回骗保基金共110208元,潮州市医疗保障事业管理中心解除与该医院签订的医疗保险定点医疗机构服务协议,5年内不再受理该医院医保定点申请｡