潮州市医疗保障局曝光盗用门诊特定病种典型骗保案件

潮州医保2022-04-27 20:13

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”､“救命钱”,关系广大参保人的切身利益,关系医疗保障基金安全运行和医疗保障制度健康持续发展｡潮州市医疗保障局本期曝光1起盗用门诊特定病种典型案例,提醒每一位参保人,维护医保基金安全,事关你我,人人有责｡请广大参保人员增强法律和风险防范意识,发现欺诈骗保行为,及时向医保部门举报,医保部门查实后将按规定兑现奖励｡同时,要求定点医药机构要加强行业自律､规范医药服务行为,合理使用医疗保障基金｡

盗用门诊特定病种案件

2018年11月份我市医保部门接到参保人吴某某投诉,其医保门诊特定病种年度限额疑似被人盗用的情况,在进行调查取证过程中,发现我市某医院舒某(实习医生)利用在该医院实习的便利,勾结医院信息中心人员多次非法获取医疗处方药清单等信息数据,擅自使用多名特定病种患者的诊疗卡号,在相关患者未有实际诊疗的情况下,通过医生以有关患者的名义开具处方,后指使社会人员刘某等到该医院领取相关药品,再将药品贩卖给他人,从中非法牟利,舒某等人共骗取国家医疗保险基金11多万元｡

案发后,潮州市湘桥区人民法院依法作出判决:舒某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,并处罚金人民币五千元,责令退回骗保基金93304.54元｡刘某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年四个月,并处罚金人民币二千元,责令退回骗保基金17908.6元｡

涉案医院15名医生存在虚开门诊特定病种药方行为,违反《潮州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定,市医疗保障局对15名涉案医生作暂停医疗保险处方权6个月的处理｡责令医院严格遵守医疗保险政策法规和定点医疗机构服务协议,加强对医保行为的管理,对存在问题落实整改并将整改情况在院内通报｡